Der Extrakt aus dem Prostatakrebs-Forum von KISP und BPS

Rechtliches – Kostenübernahme von Viagra usw. durch die Gesetzlichen Krankenkassen seit dem Jahr 2004

Otto schrieb am 2.5.2004:
in den neuen Arzneimittelrichtlinien fuer die Verordnungsfähigkeit von Arzneimitteln (gültig ab 2004 und verfasst von der Gesundheitsministerin) auf RVO-Rezept (allgemeines Krankenkassenrezept) sind Viagra, Cialis, Levitra etc. für alle Patienten von der Verschreibungsfähigkeit ausgenommen worden. Es bleibt nur das Selbstzahlen mit Privatrezept.
GüntherS schrieb dazu einen Tag später:
obwohl Otto schon die aktuelle Situation beschrieben hat, hier noch ein paar Details aus unseren Internetseiten zu diesem Thema:
Mit der Gesundheitsreform seit dem 1.1.2004 hat der Gesetzgeber den § 34 des SGB V geändert. In ihm heißt es:
"Von der Versorgung sind außerdem Arzneimittel ausgeschlossen, bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht. Ausgeschlossen sind insbesondere Arzneimittel, die überwiegend zur Behandlung der erektilen Dysfunktion, der Anreizung sowie Steigerung der sexuellen Potenz, zur Raucherentwöhnung, zur Abmagerung oder zur Zügelung des Appetits, zur Regulierung des Körpergewichts oder zur Verbesserung des Haarwuchses dienen."
Dies heißt im Klartext, daß die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten für Cialis®, Levitra®, Viagra®, SKAT (Caverject®, Viridal®) u. a. ohne Ausnahme nicht mehr übernehmen. Nach wie vor sind Kassenleistung:
1. Die Behandlung der ED durch den Arzt (dazu gehört auch das Ausstellen eines Rezeptes. Das Ausstellen eines Privat-Rezeptes wird als Teil der Behandlung nicht allein deshalb zur privat zu bezahlenden ärztlichen Leistung, weil das verordnete Medikament nicht von den Kassen bezahlt wird.)
2. Diagnostik (auch der SKIT [Schwellkörperinjektionstest – Ed] mit Ultraschall zur Messung der arteriellen Durchblutung einschl. Spritze und Medikament)
3. Vakuumerektionshilfe
4. Psychotherapeutische Behandlung
5. Testosteron-Ersatz-Therapie
Dass Medikamente für die Behandlung der erektilen Dysfunktion nicht mehr gezahlt werden, ist äußerst lebensfremd. Diese Arzneimittel sind keine Lifestyle-Drogen und keine Aphrodisiaka. Wer an diesem Beschluss mitgewirkt hat, hat keine Ahnung von den negativen Auswirkungen einer gestörten Sexualität. Hier geht es nicht um Lustgewinn oder Steigerung der sexuellen Potenz, sondern um die Behandlung einer Krankheit, die oft erhebliche psychische, soziale und körperliche Probleme zur Folge hat. Es ist völlig unangemessen, die Behandlung der ED mit einer Erhöhung der Lebensqualität, Anreizung und Steigerung der sexuellen Potenz, Zügelung des Appetits oder Verbesserung des Haarwuchses in einem Atemzug zu nennen. Günther, Selbsthilfegruppe Erektile Dysfunktion (Impotenz).
BPS-Justiziar Kai Mielke schrieb am 15.11.2004:
mit der Gesundheitsreform sind bekanntlich zahlreiche Einsparmaßnahmen verbunden; unter anderem wird die Kostentragungspflicht für Medikamente und Arzneimittel zunehmend auf die Patienten abgewälzt. Opfer dieser Sparpolitik sind unter anderem Patienten, die an einer erektilen Dysfunktion leiden, denn Medikamente wie z.B. Viagra, Levitra, Cialis, Viridal oder Caverject wurden mit Wirkung zum 01.01.2004 aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen herausgenommen.
Über die Bewertung der erektilen Dysfunktion als Krankheit waren und sind Mediziner und Juristen sich indes einig: Mit Urteil vom 30.9.1999 hatte das Bundessozialgericht (Aktenzeichen B 8 KN 9/98 KR R) festgestellt, dass für die Behandlung einer krankheitsbedingten erektilen Dysfunktion die Krankenkassen auch die Behandlung bezahlen müssen. Nach den §§ 27, 28 Sozialgesetzbuch Fünfter Teil (SGB V) bestand daher bis zum 31.12.2003 ein Rechtsanspruch des Versicherten auf Behandlung und Versorgung mit den erforderlichen Arznei- und Hilfsmitteln, was durch zahlreiche Gerichtsurteile auch bestätigt wurde (eine gute Rechtsprechungsübersicht finden Sie übrigens unter www.impotenz-selbsthilfe.de).
Durch eine teilweise Änderung des SGB V hat der Gesetzgeber diese Rechtsprechung nun - gewissermaßen durch die Hintertür - obsolet gemacht. So wurde mit Wirkung zum 01.01.2004 insbesondere § 34 SGB V mit folgendem Wortlaut neu gefaßt: „Von der Versorgung sind außerdem Arzneimittel ausgeschlossen, bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht. Ausgeschlossen sind insbesondere Arzneimittel, die überwiegend zur Behandlung der erektilen Dysfunktion, der Anreizung sowie Steigerung der sexuellen Potenz, zur Raucherentwöhnung, zur Abmagerung oder zur Zügelung des Appetits, zur Regulierung des Körpergewichts oder zur Verbesserung des Haarwuchses dienen.”
Obwohl die Behandlung eine erektilen Dysfunktion durch den Arzt hiernach grundsätzlich eine Kassenleistung bleibt (und z.B. die Diagnostik, das Ausstellen eines Rezeptes und einige Behandlungsmaßnahmen nach wie vor von den GKVen bezahlt werden), übernehmen die GKVen aufgrund dieser Regelung sowie einer entsprechenden Änderung der Arzneimittelrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses im März diesen Jahres grundsätzlich keine Kosten mehr für Viagra & Co.
Hiergegen richtet sich nun eine Klage, die ich für einen Mandanten erhoben habe, der infolge einer Prostatektomie unter ED leidet, und dem die AOK die Kostenübernahme für eine SKAT-Therapie mit Viridal verweigert. Zu Ihrer Kenntnis und ggf. eigenen Verwendung gebe ich im folgenden die gekürzte Fassung meiner Klageschrift wieder:
Namens und im Auftrag des Klägers erhebe ich Klage und werde im Termin zur mündlichen Verhandlung beantragen wie folgt zu erkennen:
Unter Aufhebung ihres Bescheides vom ... und ... in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom ... wird die Beklagte verpflichtet, dem Kläger die Behandlung seiner erektilen Dysfunktion durch eine SKAT-Therapie mit dem Medikament Viridal im Wege der Sachleistung oder durch Übernahme der entsprechenden Kosten zu gewähren.
Begründung:
I.
Der Kläger ist ... Jahre alt, verheiratet und bei der Beklagten krankenversichert.
Infolge einer Prostatakrebserkrankung wurde dem Kläger im Jahr ... die Prostata entfernt (Prostatektomie). Seither leidet er unter einer erektilen Dysfunktion, d.h. einer mangelnden Versteifungsfähigkeit seines Penis. Klarstellungshalber ist anzumerken, dass dies nicht etwa Folge eines Behandlungsfehlers ist, sondern die typische Begleiterscheinung einer derartigen OP. Zur Behandlung seiner erektilen Dysfunktion griff der Kläger zunächst auf den Einsatz eine Vakuumpumpe zurück, was jedoch nicht den gewünschten Erfolg brachte.
Unter dem ... beantragte der Kläger deshalb bei der Beklagten die Kostübernahme für eine Schwellkörperautoinjektionstherapie (SKAT) mit dem Medikament Viridal. Mit Schreiben vom ... wurde dieser Antrag von der Beklagten abschlägig beschieden. Der hiergegen gerichtete Widerspruch des Klägers vom ... wurde durch Widerspruchsbescheid der Beklagten vom ... zurückgewiesen.
II.
Die Beklagte beruft sich zur Begründung ihres ablehnenden Bescheides auf die §§ 31 Abs. 1, 34 Abs. 1 SGB V in Verbindung mit Ziffer 18.2 der Arzneimittelrichtlinie des gemeinsamen Bundesausschusses in der Fassung vom 16.03.2004. Hiernach sind solche verschreibungspflichtigen Arzneimittel von der Erstattungspflichtigkeit seitens der GKVen ausgenommen, „bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht“, worunter insbesondere Arzneimittel fallen sollen, die „überwiegend zur Behandlung der erektilen Dysfunktion, der Anreizung sowie Steigerung der sexuellen Potenz […] dienen“ (§ 34 Abs. 1 SGB V). Das Nähere überlässt § 34 Abs. 1 SGB V einer Regelung durch „Richtlinien des gemeinsamen Bundesausschusses gem. § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 6 SGB V“, wobei in der mit „Ausschluß von Lifestyle-Arzneimitteln“ überschriebenen Anlage 8 zu der insoweit maßgeblichen Arzneimittelrichtlinie des GemBA ein Ausschluß der Kostenerstattung für das hier streitgegenständliche Arzneimittel Viridal vorgesehen ist.
Unabhängig von der im Hinblick auf das Sozialstaatsprinzip sowie Artikel 2 Abs. 1, 1 Abs.1 GG auch verfassungsrechtlich bedenklichen Ausschließlichkeit, mit welcher hier eine medikamentöse Behandlung erektiler Dysfunktionen vom Leistungskatalog der GKVen ausgenommen wird, ist jedenfalls im vorliegenden Fall festzustellen, dass der Kläger eine SKAT-Therapie mit Viridal nicht im Interesse der Verbesserung seines „Lifestyle“ begehrt, sondern um eine krankheitsbedingte Beeinträchtigung seiner Physis zu lindern, bzw. zu behandeln.
Dass eine erektile Dysfunktion eine schwerwiegende Beeinträchtigung darstellen kann, die ihrerseits Krankheitswert besitzt, ist nicht nur unter Medizinern, sondern auch unter Juristen unstreitig (vgl. nur BSG, Urt. v. 30.9.1999, Az. B 8 KN 9/98 KR R; LSG Nordrhein-Westfalen, Urt. v. 14.03.1996; Az: L 2 Kn 36/95; SG Berlin, Urt. v. 22.09.2000, Az. S 75 KR 513/99). Hieran dürfte sich auch durch die am 01.01.2004 in Kraft getretene Neufassung des § 34 SGB V - jedenfalls bei verfassungskonformer Auslegung der Vorschrift - wohl kaum etwas geändert haben.
Sofern man diese Erkenntnis nicht grundsätzlich in Frage stellen will und - wie auch im vorliegenden Fall – tatsächlich eine erektile Dysfunktion mit Krankheitswert vorliegt, so führt kein Weg daran vorbei, dem Betroffene nach § 27 Abs. 1 SGB V einen Anspruch auf entsprechende Krankenbehandlung - und mithin auf alle Behandlungsmaßnahmen, sofern sie auch nur zur Linderung seiner Krankheitsbeschwerden notwendig sind – zu konzedieren. Eine Kostenerstattung kann in derartigen Fällen nicht unter Hinweis auf § 34 Abs. 1 SGB V, bzw. die Fiktion einer im Vordergrund stehenden „Erhöhung der Lebensqualität“ abgelehnt werden, wie auch das Sozialgericht Oldenburg in der Entscheidung eines Parallelfalles vom 23.03.2004 (Az. S 6 KR 87/03) zutreffend festgestellt hat. Das SG Oldenburg führt darin aus:
Die Regelungen in § 34 Abs. 1 Sätze 7 und 8 SGB V passen schon nicht in den Kontext des Leistungsrechts der gesetzlichen Krankenversicherung. Von der Versorgung sollen Arzneimittel ausgeschlossen werden, bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht. Jedes Arzneimittel dient der Erhöhung der Lebensqualität, und nach § 27 Abs. 1 SGB V schuldet die gesetzliche Krankenversicherung ihren Versicherten schon eine Krankenbehandlung, die Krankheitsbeschwerden lediglich lindert. Nach den Gesetzesmaterialien ist denn offenbar auch nicht daran gedacht, die Versorgung mit Geriatrika auszuschließen, bei denen die Erhöhung der Lebensqualität grundsätzlich im Vordergrund steht. Wenn der der Gesetzgeber in Satz 8 der Vorschrift als Beispiele für den genannten Ausschluß „insbesondere“ Arzneimittel anführt, die „überwiegend“ der Anreizung sowie Steigerung der sexuellen Potenz, zur Raucherentwöhnung, zur Abmagerung oder zur Zügelung des Appetits, zur Regulierung des Körpergewichts oder zur Verbesserung des Haarwuchses (gibt es solche?) dienen, mag es sich noch im weitesten Sinne um so etwas wie Life-Style-Drogen handeln, wie der Bundesausschuß in Bezug auf Viagra angenommen hatte. Aber die Anreizung sowie Steigerung der sexuellen Potenz mit einer Behandlung (!) der erektilen Dysfunktion vergleichen zu wollen, fällt schon schwer. Jedenfalls in einem Fall wie dem vorliegenden kann nicht davon gesprochen werden, dass die Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund stehe. […] Dem Kläger das Arzneimittel Viagra unter dem Gesichtspunkt verweigern zu wollen, vorliegend gehe es nur um die Erhöhung der Lebensqualität und nicht um menschliche Gesundheit, wäre inhuman.“
Dem ist nichts hinzuzufügen. Um antragsgemäße Entscheidung wird gebeten.“
BPS-Justiziar Kai Mielke meldete am 9.8.2005 abschließend zu dem Thema:
Medikamente zur Behandlung von erektilen Dysfunktionen wie z.B. Viridal, Caverject oder Viagra sind seit dem 01.01.2004 durch das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) vom Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen ausgeschlossen. Hiergegen richtete sich eine Reihe von Klagen, mit denen aufgrund der Pauschalität des Leistungsausschlusses insbesondere die Verfassungswidrigkeit der Neuregelung moniert wurde. Dem hat das Bundessozialgericht (BSG) nunmehr letztinstanzlich eine Absage erteilt.
In seinem Urteil vom 10.05.2005 (Az. B 1 KR 25/03 R) führt das BSG unter anderem aus:
[…] Für die Zeit seit 1. Januar 2004 ist ein Anspruch des Klägers auf Gewährung des Arzneimittels Viagra® zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen. SG und LSG hätten die Beklagte insoweit nicht zu einer Kostenerstattung bzw Leistungsgewährung verurteilen dürfen, was jedoch angesichts des zeitlich nicht eingeschränkten Urteilsausspruchs der Fall ist. Durch Art 1 Nr 22 GMG vom 14. November 2003 (BGBl I 2190, vgl oben 3.a) wurden mit Wirkung ab 1. Januar 2004 sämtliche Arzneimittel, die der Behandlung der erektilen Dysfunktion dienen, von der Verordnung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen. Damit scheidet seither auch ein Kostenerstattungsanspruch für selbstbeschafftes Viagra® aus. Dieser Leistungsausschluss verstößt nicht gegen Art 2 Abs 1 und 2 Grundgesetz (GG). aus diesen Bestimmungen des GG folgt zwar eine objektiv-rechtliche Pflicht des Staates, das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit zu schützen (vgl BVerfGE 85, 191, 212; 88, 203, 251; 90, 145, 195; Schulze-Fielitz in: Dreier, GG-Kommentar, 2. Aufl 2004, Art 2 II, RdNr 76). Darüber hinaus ist verfassungsrechtlich jedoch nur geboten, eine medizinische Versorgung für alle Bürger bereitzuhalten (vgl Schulze-Fielitz, aaO, RdNr 96). Dabei hat der Gesetzgeber aber einen so weiten Gestaltungsspielraum, dass sich originäre Leistungsansprüche aus Art 2 Abs 2 Satz 1 GG regelmäßig nicht ableiten lassen (vgl Murswiek in: Sachs, GG, 3. Aufl 2003, Art 2 RdNr 225). Aus dem Selbstbestimmungsrecht des Patienten (vgl BVerfGE 89, 120, 130) folgt jedenfalls kein grundrechtlicher Anspruch gegen seine Krankenkasse auf Bereitstellung oder Finanzierung bestimmter Gesundheitsleistungen (stRspr, vgl BVerfG (Kammer) NJW 1998, 1775; vgl BVerfG (Kammer) NJW 1997, 3085; zur Grundrechtsrelevanz eines möglichen Systemversagens vgl BVerfG (Kammer) Beschluss vom 19. März 2004 - 1 BvR 131/04, NZS 2004, 527 RdNr 8 ff; Urteil des Senats vom 19. Oktober 2004 - B 1 KR 3/03 R -: Brustvergrößerung, zur Veröffentlichung vorgesehen, Juris-Dokument KSRE 099191518 RdNr 20). Der Gesetzgeber verletzt seinen Gestaltungsspielraum auch im Hinblick auf das Sozialstaatsgebot nicht, wenn er angesichts der beschränkten finanziellen Leistungsfähigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung Leistungen aus dem Leistungskatalog herausnimmt, die - wie hier - in erster Linie einer Steigerung der Lebensqualität jenseits lebensbedrohlicher Zustände dienen. Dies gilt
um so mehr, wenn es sich um Bereiche handelt, bei denen die Übergänge zwischen krankhaften und nicht krankhaften Zuständen maßgeblich vom subjektiven Empfinden des einzelnen Versicherten abhängen. […]“
Fazit: „Roma locuta, causa finita“ (Rom hat gesprochen, der Fall ist erledigt).
Leider.