Der Extrakt aus dem Prostatakrebs-Forum von KISP und BPS

Rechtliches – Kostenerstattung der PET (PET/CT)
(Positronenemissionstomographie)

Anton fragte am 23.5.2004:
ich würde gern eine PET-Untersuchung durchführen lassen. Kann mir jemand sagen, ob diese von der Krankenkasse bezahlt wird? Ich bin bei der Mobil Oil versichert.
Joachim antwortete am selben Tag:
ich bin gesetzlich bei der Techniker Krankenkasse in Augsburg versichert, und diese hat bei mir die Kosten nicht übernommen. Ich habe aber gehört, dass die TKK in Konstanz die Kosten übernommen hat, weiß es aber selbst nicht genau.
Der Gemeinsame Bundesausschuss lehnt die PET z. Zt. noch als nicht effektiv ab, da noch nicht genügend Daten vorliegen. Das ist mein Kenntnisstand.
Vielleicht ist Deine Kasse großzügiger.
Rechtsanwalt Kai Mielke antwortete am 24.5.2004 auf Antons Anfrage:
die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen die Kosten für eine PET-Untersuchung grundsätzlich nicht.
Grund: Die gesetzlichen Kassen sind von Gesetzes wegen (§§ 2, 13 des fünften Teils des Sozialgesetzbuches - SGB V -) nur zur Erbringung, bzw. Kostenübernahme solcher medizinischen Leistungen verpflichtet, deren Qualität und Wirksamkeit "dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse und des medizinischen Fortschritts entsprechen".
Im Hinblick darauf dürfen neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn die Bundesausschüsse der Ärzte und Krankenkassen, bzw. der Gemeinsame Bundesausschuss in seinen Richtlinien eine entsprechende Empfehlung abgegeben hat (§§ 91, 135 SGB V).
Bzgl. des PET-Verfahrens hat der Gemeinsame Bundesausschuss indessen negativ votiert: Die Positronen-Emmissions-Tomographie ist im Februar 2002 in die Anlage B zu den Richtlinien über die Bewertung ärztlicher Untersuchungs- und Behandlungsmethoden aufgenommen worden (in welcher all diejenigen Methoden aufgelistet sind, die nicht zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden dürfen). Den dieser Empfehlung zugrunde liegenden, über 400 Seiten umfassenden Bericht des Arbeitsausschusses "Ärztliche Behandlung" des Gemeinsamen Bundesausschusses können Sie unter http://www.g-ba.de/cms/front_content.php einsehen, bzw. downloaden.
Nun könnte man auf die Idee kommen und argumentieren, dass die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (sog. BuB-Richtlinien) nicht strikt allgemeinverbindlich sind, sondern "nur" einen gewissen Empfehlungscharakter haben - so dass in besonders gelagerten Ausnahmefällen dennoch eine Kostenübernahme durch die Krankenkassen geboten sein kann. Dieser Ansicht hat das Bundessozialgericht im letzten Jahr allerdings (entgegen der Auffassung des Landessozialgerichtss Hessen) eine Absage erteilt.
Theoretisch könnte man des weiteren argumentieren, dass durch eine erfolgreiche PET weitere und evt. kostenaufwändigere Behandlungsmaßnahmen erspart werden, so dass die Krankenkassen unter dem Gesichtspunkt der "ersparten Aufwändungen" zumindest einen Teil der PET-Kosten übernehmen müßten. Aber auch dieses Argument zieht leider nicht, da das Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung das Prinzip des Finanzausgleichs zwischen Versichertenvermögen und Kassenvermögen mit dem Effekt, dass ersparte Aufwändungen der Kasse dem versicherten gutzubringen seien, nicht kennt (BSG, Urt. v. 10.11.1977, in: BSGE 45, 13 ff.)
Mit freundlichen Grüßen
RA Kai Mielke
HWL schrieb am 14.9.2004:
Nachfolgendes Urteil des Sozialgerichts Leipzig ist wesentlich:
LEIPZIG (dür). Das Sozialgericht Leipzig hat einem jungen Krebspatienten recht gegeben, der gegen seine Krankenkasse geklagt hat. Die IKK Leipzig hatte es abgelehnt, die Kosten für eine PET-Untersuchung (Positronen-Emissions-Tomographie) zu übernehmen.
Die Verurteilung der Kasse, die Kosten für die Krebsdiagnosetechnik zu übernehmen, wird in Fachkreisen als Etappensieg für das PET-Verfahren gewertet. Es handelt sich um das erste positive Urteil in Deutschland zugunsten dieser Untersuchungsmethode, die vom Gemeinsamen Bundesausschuss bisher nicht anerkannt worden ist. Die IKK hat Widerspruch beim Landessozialgericht eingelegt.
Beim Kläger war im November 2001 ein Hodgkin-Lymphom diagnostiziert worden. Nach der Chemotherapie mit anschließender Bestrahlung ließ sich die Heilung mit konventionellen Verfahren nicht eindeutig bestätigen. Daher wollte der behandelnde Arzt für eine sichere Abklärung eine PET veranlassen.
Die IKK lehnte jedoch den Antrag auf Kostenübernahme ab. Diese Untersuchung gehöre in Deutschland nicht zu den anerkannten vertragsärztlichen Diagnosemethoden, hieß es zur Begründung. In mehreren vom Gericht eingeholten Gutachten erklärte unter anderem Professor Axel Heyll von der Uniklinik Düsseldorf, PET sei das wahrscheinlich geeignetste Mittel, um bösartiges Gewebe bei Patienten mit Morbus Hodgkin nachzuweisen.
Sozialgericht Leipzig Az. S 13 KR 22/03
Quelle: Die WELT 14.09.2004
Winfried fragte am 25.10.2006:
Hat es hier schon mal jemand, möglicherweise mit Unterstützung des BPS, versucht, die Kostenübernahme für ein Cholin-PET/CT gerichtlich zu erstreiten?
Hans-W. antwortete einen Tag später:
Wie Du weißt, haben die Kassen einen Leistungskatalog, der relativ strikt eingehalten wird. Leistungen außerhalb dieses Katalogs können sozusagen auf Kulanz genehmigt werden. Eine Leistung gerichtlich zu erzwingen hätte meines Erachtens keinen Erfolg. Ich habe es einmal vorsichtig mit einer anderen Leistung bei einem RA beraten, und er gab mir keine Aussicht auf Erfolg. So isses nu mal!
Das sah Winfried anders. Am 26.10.2006 schrieb er:
Ganz so aussichtslos sehe ich das nicht. Immerhin ist die PET-Untersuchung ein im europäischen und internationalen Rahmen anerkanntes Verfahren. Wir kommen damit sehr schnell in die Off-Label-Diskussion. Es ist nicht so, dass die Kassen einfach rundweg alles ablehnen können, was nicht in ihrem Leistungskatalog steht, insbesondere dann nicht, wenn es keine Alternative gibt.
Immerhin gibt es schon ein Urteil des Sozialgerichtes Leipzig aus dem Jahr 2004, bei dem in etwas anderem Zusammenhang eine Krankenkasse zur Übernahme der Kosten einer PET-Untersuchung verdonnert wurde. Ob dieses Urteil allerdings in der Zwischenzeit Rechtskraft hat, entzieht sich meiner Kenntnis. Es scheint nicht so zu sein. Unsere Gerichte arbeiten leider äußerst langsam. Mancher Kläger bzw. Patient betrachtet sich bei Verkündung des Urteils die Radieschen bereits von unten.
Auf der anderen Seite ist es so, dass, solange keiner klagt, es auch keine Urteile geben wird. Soweit ich das überblicke, sind aber schon noch weitere Klagen anhängig.
Das Prozesskostenrisiko ist vorm Sozialgericht überschaubar. Die Verfahren sind in der Regel prozesskostenfrei. Nur die außergerichtlichen Kosten könnten am Kläger oder dessen Erben hängen bleiben.
http://www.versicherungsnetz.de/News...p?Meldung=4169
http://www.nuklearmedizin.de/die_dgn/aa_pet_2004.pdf
http://www.zdf.de/ZDFde/inhalt/26/0,...208602,00.html
Am 20.7.2009 schrieb chrislin unter dem Betreff "Barmer Ersatzkasse zahlt für PET-CT":
Am 29. Juni 2009 hat endlich – fast vier Jahre nach Antragstellung bei der Barmer Ersatzkasse – die mündliche Verhandlung vor dem Sozialgericht Hamburg stattgefunden: Die Kasse hat die Kostenübernahme anerkannt! * Es war ein langer, zäher Kampf, der sich doch gelohnt hat. Als das Gericht zu erkennen gab, dass es meiner Auffassung (unterstützt vom medizinischen Gutachter) von der Notwendigkeit und Begründetheit meines Antrags auf Kostenübernahme zustimmen würde, haben die Vertreter der Krankenkasse vor Gericht die Anerkennung protokollieren lassen. Ob die Vertreter dies aus dem Grunde taten, damit kein Urteil geprochen würde, welches eine Referenz für ähnliche Fälle werden könnte, entzieht sich meiner Kenntnis. Trotzdem meine ich, dass dies ein Erfolg ist und ich hoffe, dass ich anderen Männern Mut machen kann, sich von Krankenkassen nicht alles gefallen zu lassen, zumal wir mit unserer Krankheit schon gebeutelt genug sind, auch wenn der Weg über die Sozialgerichte nicht einfach, kräftezehrend und unerträglich langsam ist. Ich bin fest davon überzeugt, dass wir die PET-Untersuchung zu einem Standardverfahren machen könnten, wenn mehr Männer den Weg über die Gerichte beschritten.
Ich schreibe gerade einen etwas ausführlichern Bericht für das bps-Magazin.
* Aktenzeichen Hamburger Sozialgericht S 48 KR 861/06