Der Extrakt aus dem Prostatakrebs-Forum von KISP und BPS

Rechtliches – Kostenerstattung
bei der Brachytherapie

Rolf fragte am 7.3.2003:

wird diese Therapie von den gesetzlichen Kassen übernommen?

Uwe antwortete am selben Tag:

in Deutschland wird die LDR-Brachy-Therapie, also mit Seeds, von den gesetzlichen Krankenkassen in der Regel nicht bezahlt, vielleicht auf Antrag.

Siehe Seite:

http://www.prostatakrebse.de/themen/0027.htm

die HDR-Brachy- und Strahlen-Therapie wir in der Regel von der GKV bezahlt, siehe:

http://www.prostatakrebse.de/themen/0028.htm
oder
http://www.prostatakrebse.de/themen/0029.htm

Helmut fragte am 31.5.2003:

Seedstherapie – bezahlt die private Zusatzversicherung für stationäre Behandlung?

Seit einer Woche weiß ich, dass ich ein Prostatakarzinom habe, in einem sehr frühen Stadium. In Eurem Forum habe ich viele Informationen gefunden, die für mich allein die Seedtherpie in Frage kommen lassen.

Aus dem Forum sehe ich auch, daß die GKV (bei mir TKK) diese Behandlung nicht bezahlt. Ich habe eine Krankenhauskostenzusatzversicherung.

Weiß jemand von Euch, ob diese Versicherung die Kosten übernimmt, wenn die Seedsimplantation stationär erfolgt?

Christine R. antwortete am 1.6.2003:

Dies kommt auf den Tarif an. Es gibt hier unterschiedliche Tarife bei den einzelnen Anbietern. Im Regelfall, wenn eine medizinische Indikation vorliegt, dass die Implantation nur stationär durchgeführt werden kann, stehen die Chancen sehr gut, dass die Kosten in voller Höhe übernommen werden. Bei einer Prostatektomie wärst du ja auch im stationären Bereich in vollem Umfang Privatpatient.

Eine ähnliche Frage wie Helmut hatte Christine (eine andere!) einen Tag später:

Mein Mann hat sich für eine Seedsbehandlung entschlossen. Kann mir jemand Auskunft geben, wie sich private Krankenkassen bei der Kostenübernahme verhalten? Es gibt ja für diese Behandlung keine GOÄ-Position (Gebührenordnung für Ärzte).

Uwe antwortete ihr am 1.6.2003:

die Seeds-Behandlung oder die LDR-Brachy-Therapie wird von den privaten Kassen übernommen, wenn die Therapie in einer anerkannten Klinik gemacht wird. Wenn die Therapie von niedergelassenen Urologen gemacht wird, muss vorher die Genehmigung der privaten Kasse eingeholt werden. Siehe auch: http://www.prostatakrebse.de/prostatakrebs/25.htm.

Martin schrieb am 19.7.2003:

Die AOK zahlt u. U. die Brachy - s. folgendes Schreiben (Abschrift):
______________________________________________

AOK Bayern Die Gesundheitskasse
Direktion München
Hauptgeschäftstelle München
Maistr. 43-47
80337 München

Herrn
xxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxx

Datum: 14.07.2003

Brachytherapie bei lokal begrenztem Prostatakarzinom

Sehr geehrter Herr xxxxxxxxxx,

wir kommen zurück auf Ihre Anfrage vom 06 07.2003 im Zusammenhang mit der außervertraglichen Leistung der "Brachytherapie" bei lokal begrenztem Prostatakarzinom.

Nachdem die gesetzliche Krankenversicherung vom Sachleistungsprinzip geprägt ist, kommt grundsätzlich jegliche Behandlung zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen nur im Rahmen des vertragsärztlichen Systems - letztlich also durch Vertragspartner - in Betracht (§§ 2 Abs. 2 und 76 Abs. 1 Sozialgesetzbuch V). Im Falle der Beurteilung einer Kostenübernahme für Therapieverfahren, die bisher nicht zum allgemein akzeptierten Standard der medizinischen Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung gehören, enthält zum einen das Sozialgesetzbuch V (§ 135) eindeutige gesetzliche Vorgaben, an die sich alle gesetzlichen Krankenkassen halten müssen. Zum anderen hat hierzu auch das Bundessozialgericht Leitgrundsätze entwickelt. Danach dürfen neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen nur durchgeführt und abgerechnet werden, wenn die dazu gesetzlich berufene Institution, der sogenannte Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen, der aus Vertretern der Vertragsärzte und der Krankenkassen auf Bundesebene besteht, entsprechende Richtlinien beschlossen hat. Die genannten Richtlinien haben die Qualltat von Rechtsnormen; sie regeln im Rahmen der gesetzlichen Ermächtigung den Umfang und die Modalitäten der Krankenbehandlung - sowohl für die behandelnden Vertragsärzte als auch für die Kunden der gesetzlichen Krankenkassen - verbindlich.

Für die Therapieform der "Brachytherapie" bei lokal begrenztem Prostatakarzinom wurde bislang noch keine Empfehlung ausgesprochen.

Dass die AOK Bayern derzeit dennoch die Kosten dieser Behandlung in zuvor stringent zu prüfenden Einzelfallen übernimmt, beruht auf einem Vorstandsbeschluss. Ursächlich für diese Entscheidung war eine Stellungnahme des AOK-Bundesverbandes, der sich aufgrund eines Grundsatzgutachtens der Arbeitsgemeinschaft Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen (MDS) vorerst, d. h. bis zu einer Positionierung des Bundesauschusses der Ärzte und Krankenkassen, zu einem positivem Votum für diese Behandlungsmethode aussprach.

Im Rahmen dieser ausservertraglichen Leistung wurde zudem berücksichtigt, dass neben der Therapiewirksamkeit auch wirtschaftliche Vorteile gegenüber der als Alternative zur Verfügung stehenden "radikalen Prostataentfernung" bestehen.

Wir hoffen, ihnen mit diesen Ausführungen behilflich gewesen zu sein und wünschen Ihnen vor allem gesundheitlich alles Gute.

Mit freundlichen Grüßen

AOK-Die Gesundheitskasse

______________________________________________

Siehe auch http://f25.parsimony.net/forum62303/messages/4765.htm

Erich schrieb am 26.10.2003:

nachstehende Information ist sicherlich für den einen oder anderen Betroffenen von Interesse; Eckert und Ziegler ist eine Tochtergesellschaft der Bebig:

Berliner Morgenpost, 20.10.2003

Durchbruch für Eckert & Ziegler

Berlin - Die gute Nachricht kam vor wenigen Tagen aus dem Bundesministerium für Gesundheit: Künftig müssen auch die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten für eine von der Berliner Eckert & Ziegler AG angebotene Prostatabehandlungsmethode übernehmen.

Pharmazeutische Zeitung, 21.08.2003

Implantat kann helfen

Prostatakrebs ist die häufigste Krebsart beim Mann. Allein in Deutschland gibt es mehr als 31.000 Neuerkrankungen jährlich.

Nach der Diagnose fühlen sich die Patienten meistens hilflos und allein gelassen. Die Patientenbroschüre Prostatakrebs möchte Betroffene unterstützen und sie über verschiedene Therapiemöglichkeiten aufklären. Neben Aufbau und Funktion der Prostata informiert die Broschüre über Symptome und Früherkennung der Krankheit. Ein Schwerpunkt liegt auf der neuen Methode, so genannte Seeds dauerhaft in die Prostata zu implantieren. Das sind etwa reiskorngroße titanummantelte und schwach radioaktive Strahler, die die Krebszellen zerstören (siehe auch PZ 27/ 03, Seite 36).

Der 15-seitige Ratgeber kann kostenlos angefordert werden bei Bebig Isotopen- und Medizintechnik GmbH, Telefon (030) 94 10 84 - 185, Fax 112, E-Mail: info@bebig.de, www.bebig.de.

Jörg schrieb am 24.3.2004:

Die BKK Mobil Oil übernimmt die Kosten für meine Brachytherapie. Hat zwar lange gedauert (8/03) und ist nur eine Einzelfallentscheidung – aber immerhin. Meine Freude und Erleichterung ist riesengroß.

Die Sachbearbeiterin kannte auch unsere Foren und die entsprechenden Beiträge. Offensichtlich achten die Kassen schon auf unsere "Meckereien" – also, nehmen wir uns auch in Zukunft kein Blatt vor den Mund.

Jürgen hatte am 6.4.2004 eine gute Nachricht:

ich habe heute ein Schreiben meiner Krankenkasse, der KKH bekommen. Darin schreibt meine Krankenkasse nach langem Streit, dass Sie bereit ist, die Kosten für die stationäre Brachytherapie zu übernehmen!

Jetzt muss ich nur noch darum kämpfen die Brachytherapie an der MHH-Hannover machen zu dürfen!!!!

Ihr seht, kämpfen lohnt sich!!

Den Ausschlag hat wohl meine Beschwerde beim Bundesversicherungsamt gebracht!!!

Ich werde mir jetzt überlegen, Berufung gegen das Sozialgerichtsurteil einzulegen, es wäre für andere Mitbetroffene, glaube ich, wichtig, wenn eine Krankenkasse vom Sozialgericht offiziell verurteilt wird, die Brachytherapie zu bezahlen, auf dieses Urteil könnten sich dann andere Mitbetroffene beziehen.

Mal sehen, ich spreche noch mit meinem Rechtsanwalt, ob dies rechtlich möglich ist.

Also immer den Kampf gegen seine Krankenkasse aufnehmen, kämpfen lohnt sich, wer nicht kämpft, hat schon vorher verloren!!!!

Jörg schrieb am 17.5.2004:

die AOK Bayern übernimmt die Kosten für die Brachytherapie (ambulant und stationar) aufgrund eines Grundsatzgutachtens der Arbeitsgemeinschaft Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen (MDK) vorerst, d. h. bis zu einer Positionierung des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen.

Ich habe das Schreiben vom 19.7.2003 vorliegen.

Der Rechtsanwalt und Justitiar des BPS, Kai Mielke schrieb am 13.7.2004:

vor ca. einem Monat habe ich an dieser Stelle kurz über den Fall eines Mandanten berichtet, dem die gesetzliche Krankenkasse – hier: die TKK – die Kostenübernahme für die Durchführung einer ambulanten Brachytherapie verweigert hat.

Unser dagegen eingelegter Widerspruch ist mittlerweile (erwartungsgemäß) zurückgewiesen worden.

Ich habe darauf die Klageschrift gegen die TKK entworfen und im Zuge der dafür notwendigen Recherchen folgendes in Erfahrung gebracht: Der Sozialverband VdK Hessen-Thüringen sowie eine Anwaltskollegin aus Hamburg haben derzeit ebenfalls einige Klagen gegen gesetzliche Krankenversicherungsträger wegen der Kostenübernahmeproblematik „in der Mache“. Wir haben verabredet, uns über den Verlauf der Rechtsstreitigkeiten gegenseitig auf dem Laufenden zu halten und uns im Groben auf folgende Argumentationslinie verständigt:

Zwar handelt es sich bei der interstitiellen Brachytherapie um eine neue Behandlungsmethode, deren Erstattungsfähigkeit ein positives – und bislang noch ausstehendes – Votum des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 135 Absatz 1 SGB V voraussetzt. Wegen folgender Besonderheiten kann es hierauf aber nicht entscheidend ankommen: Die von dem Gemeinsamen Bundesausschuß zu überprüfende Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit der interstitiellen Brachytherapie ist bereits erwiesen. Dies ergibt sich nicht nur aus der medizinischen Datenlage (wie zum Beispiel dem HTA-Gutachten der Arbeitsgruppe Vaterstetten zur permanenten interstitiellen Brachytherapie bei lokal begrenztem Prostatakarzinom; im Internet abrufbar unter
http://www.urologie-vaterstetten.de/brachytherapie.html), sondern auch und insbesondere aus der Tatsache, dass die Brachytherapie auf Empfehlung des gemeinsamen Bundesausschusses bereits in den Katalog der erstattungsfähigen „hochspezialisierten Leistungen“ des § 116 b Absatz 3 SGB V aufgenommen wurde. Dies wäre kaum geschehen, wenn der Gemeinsame Bundesausschuß die Therapie für unwirksam oder unwirtschaftlich halten würde. Des weiteren hat jedenfalls die stationäre Durchführung einer Brachytherapie mit Wirkung zum 01.01.2004 auch Eingang in die Verordnung zum Fallpauschalensystem der Krankenhäuser und damit in den Abrechnungskatalog der Krankenkassen gefunden. Dies zeigt, dass nicht nur der Gemeinsame Bundesausschuss selbst, sondern letztlich auch der Gesetzgeber (durch entsprechende Neufassung des § 116 b SGB V) die Wirksamkeit der interstitiellen Brachytherapie bereits anerkennt – womit die Kostenübernahmepflicht der gesetzlichen Krankenkassen zugleich präjudiziert ist. Jedenfalls kann es aufgrund dieser besonderen Umstände nicht mehr auf den formalen Akt der Aufnahme von ambulanten Brachytherapien in die von dem Gemeinsamen Bundesausschuss zu erlassenden sog. BUB-Richtlinien ankommen.

Vor diesem Hintergrund übernimmt beispielsweise die AOK Bayern auch schon jetzt die Kosten für ambulante Brachytherapien. Dies beruht auf einem Beschluß des bayrischen AOK-Vorstandes, der auf eine Stellungnahme des AOK-Bundesverbandes hin gefasst wurde. In dieser Stellungnahme sprach sich der AOK-Bundesverband aufgrund eines Grundsatzgutachtens der Arbeitsgemeinschaft Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen (MDS) bis zu einer richtlinienmäßigen Positionierung des Gemeinsamen Bundesausschusses für eine Kostenübernahme von ambulanten Brachytherapien aus.

Dass ambulante Brachytherapien bislang noch nicht in den Katalog der von den gesetzlichen Krankenversicherungen zu erstattenden Leistungen aufgenommen worden sind, stationäre (und somit um einiges teurere) Brachytherapien hingegen schon, ist vor dem Hintergrund der vorstehenden Ausführungen nicht zu rechtfertigen und stellt ein Systemversagen im Sinne der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts dar. Dies umso mehr, als die ambulante Implantation von radioaktiven Seeds in nahezu allen westlichen Ländern eine gebräuchliche Methode zur Behandlung von Prostatakrebs ist und die Weltgesundheitsorganisation WHO die interstitielle Brachytherapie schon im Jahr 1999 – also bereits vor fünf Jahren – „offiziell“ als wirksames Therapieverfahren für Prostatakarzinom anerkannt hat. Erst ein Jahr darauf – genauer gesagt: im Februar 2000 – hat der Rechtsvorgänger des Gemeinsamen Bundesausschusses das Thema „interstitielle Brachytherapie“ jedoch überhaupt erst auf seine Prioritätenliste gesetzt. Sodann wurde erst im September 2003 - und mithin wiederum drei Jahre später – den maßgebenden Dachverbänden der Ärzte-Gesellschaften der jeweiligen Therapierichtungen und den Sachverständigen der medizinischen Wissenschaft und Praxis Gelegenheit gegeben, Stellungnahmen zu dieser Therapieform abzugeben. Seitdem ist mittlerweile wieder ein Jahr verstrichen, ohne dass ein Fortgang des Anerkennungsverfahrens ersichtlich wäre. Nach telefonischer Auskunft der b.b. Zeugin … ist – aus welchen Gründen auch immer – noch nicht einmal absehbar, wann mit einem Votum des Gemeinsamen Bundesausschusses zu rechnen ist. Aufgrund dieses Systemversagens ist eine Versorgungslücke zu konstatieren, da die interstitielle Brachytherapie wie bereits dargelegt – für Fälle der vorliegenden Art die effektivste, schonendste und kostengünstigste Therapieform darstellt, welche unter Berufung auf das noch ausstehende Votum des Gemeinsamen Bundesausschusses von den meisten gesetzlichen Krankenkassen jedoch nicht bezahlt wird.

Mit im wesentlichen dieser Begründung habe ich gestern für meinen Mandanten Klage beim Sozialgericht Braunschweig eingereicht. Über den Fortgang der Dinge halte ich Sie auf dem Laufenden.

Manfred fragte am 10.1.2005 nach dem Stand der Dinge:

ich habe im März 2004 eine LDR-Brachy-Therapie bei mir durchführen lassen und streite seitdem mit der TKK über die Übernahme der Kosten. Nachdem ich zweimal gegen die Ablehnung Widerspruch eingelegt habe, sollte im September 2004 mein Anliegen von dem Widerspruchsausschuss entschieden werden. Ich habe aber seitdem nichts mehr von der TKK gehört. Auf Nachfrage hieß es jetzt, ich kann ja klagen, aber bisher habe die TKK alle Verfahren gewonnen. Mit anderen Worten, ist sowieso aussichtslos, lass das man lieber.

Hier nun meine Frage, ob irgend jemand eine solche Klage bisher gewonnen hat, oder wie der Stand bei anhängigen Verfahren ist?

Vielleicht könnte der RA Mielke, der sich netterweise hierzu schon mal geäußert hat, seine Sichtweise darlegen.

RA Kai Mielke antwortete prompt:

die von mir geführten Verfahren laufen zur Zeit alle noch.

Leider ist die Sozialgerichtsbarkeit zur Zeit so überlastet (viele Gerichte bearbeiten noch Klagen aus dem Jahr 2001/02), dass ich auch nicht zu prognostizieren wage, wann ein erstes Urteil vorliegen wird.

Was die Erfolgsaussichten der (Kostenerstattungs-) Klagen angeht, so vermag ich diese ebenfalls nur schwer abzuschätzen. Es wird meines Erachtens alles davon abhängen, ob wir die Wirksamkeit der Brachytherapie und ihre Vorteile ggü. den alternativ zur Verfügung stehenden Therapieoptionen hinreichend belegen können und des weiteren den, bzw. die Richter davon überzeugen können, dass aufgrund der langen Verfahrensdauer beim Gemeinsamen Bundesausschuß ein sogenanntes "Systemversagen" vorliegt.

Urteile, die sich mit diesen Fragen auseinandersetzen, sind mir bislang nicht bekannt. Wenn Du, lieber Manfred, schreibst, dass die TKK nach eigenem Bekunden bislang alle "Brachy-Fälle" gewonnen hat, wäre es interessant, sich die entsprechenden Urteile einmal näher anzusehen. Für die kopieweise Übersendung solcher Urteile, bzw. für die Mitteilung von Gericht und Aktenzeichen bin ich stets dankbar.

Etwas Günstigeres konnte Schorschel für sich vermelden:

Nur zur Info: Ich habe bei meiner Krankenkasse (AXA, also eine Privatkasse) formlos angefragt, ob die eine Brachy in der Klinik am Ring in Köln bezahlen würden. Die haben sofort ohne Rückfragen zugesagt.

Am 26.4.2005 konnte RA Kai Mielke vermelden:

Hinsichtlich der Kostenerstattungspflicht der GKV'en für eine ambulante Brachytherapie ist ein erster Erfolg zu vermelden:

Das Sozialgericht Schleswig hat gestern die DAK zur Kostenerstattung verpflichtet und damit als erstes Sozialgericht ein Systemversagen des Gemeinsamen Bundesausschusses (GemBA) anerkannt und auch ohne dessen Votum die Wirksamkeit der Brachytherpaie für hinreichend erwiesen erachtet.

Dies vermeldet die Kollegin Frau Rechtsanwältin Vollrath, mit der wir uns zwecks konzertiertem Vorgehen in der "Brachyfrage" lose zusammen geschlossen haben. An dieser Stelle: Herzlichen Glückwunsch nach Kiel!

Die DAK wird gegen das Urteil (natürlich) in Berufung gehen, so dass der weitere Verlauf abzuwarten bleibt. Aber ein erstes positives Signal ist jedenfalls gesetzt.

Die Kollegin Vollrath wird mir das Urteil des SG Schleswig zusenden, sobald es schriftlich vorliegt. Ich werde es dann (selbstverständlich anonymisiert) an dieser Stelle veröffentlichen.

Am 5.7.2005 meldete Kai Mielke sich wieder:

wie bereits vor einiger Zeit mitgeteilt, hat das Sozialgericht Schleswig als erstes deutsches Gericht eine GKV (hier: die DAK) zur Kostenübernahme für eine ambulante Brachytherapie verpflichtet.

Nachstehend das Urteil im Volltext:

Sozialgericht Schleswig
Urteil vom 25.04.2005
Az. S 8 KR 52/04

In dem Rechtsstreit

… ./. DAK

hat die 8. Kammer des Sozialgerichts Schleswig auf die mündliche Verhandlung vom 25. April 2005 durch die Richterin am Sozialgericht … sowie den ehrenamtlichen Richtern … für Recht erkannt:

Der Bescheid der Beklagten vom 14. Januar 2004 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 11. März 2004 wird aufgehoben.

Die Beklagte wird verurteilt, dem Kläger 8.275,00 EURO zu erstatten.

Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um Kostenerstattung für eine ambulante Brachytherapie mit permanenter Seed-Implantation bei Prostatakrebs. Dem Kläger sind für die zwischenzeitlich durchgeführte Behandlung Kosten in Höhe von 8.275,00 EURO entstanden.

Bei dem am 02. Juli 1938 geborenen Kläger, der bei der Beklagten krankenversichert ist, wurde im Dezember 2003 ein lokal begrenztes Prostatakarzinom im Anfangsstadium diagnostiziert. Der Kläger beantragte daraufhin im Januar 2004 bei der Beklagten die Übernahme der Kosten für eine interstitielle Brachytherapie mit permanenter Seed-Implantation. Hierzu reichte er sowohl den Arztbrief des Urologen Dr. … vom 17. Dezember 2003 als auch die Stellungnahme des Dr. … zu den Akten, wonach es sich bei dieser Therapie um die derzeit schonendste Behandlung der Erkrankung des Klägers handele. Bei der permanenten Brachytherapie werden entsprechend der „Patienteninformation“ des Ambulanten Brachytherapiezentrums Schleswig-Holstein radioaktive Punktionsnadeln (sog. Seeds) unter Narkose in das Prostatagewebe geschoben, um so den krebs zu bekämpfen.

Die Beklagte lehnte die beantragte Kostenübernahme bzw. -erstattung mit Bescheid vom 14. Januar 2004 in der fassung des Widerspruchsbescheides vom 11. März 2004 ab. Zur Begründung führte sie aus, dass es sich bei der Brachytherapie mit Permanent-Seeds um eine neue Untersuchungsmethode handele, die noch keinen Eingang in die vertragsärztliche Versorgung gefunden habe. Eine Kostenübernahme komme demnach nur in Betracht, wenn der gemeinsame Bundesausschuss für die entsprechende Methode eine Empfehlung über die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens abgegeben habe. Eine Bewertung der Brachytherapie durch den Bundesausschuss sei jedoch bislang nicht erfolgt. Alternativ stünden Behandlungsmöglichkeiten im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung zur Verfügung. Eine Kostenübernahme bzw. –erstattung komme demnach nicht in Betracht.

Hiergegen richtet sich die am 09. April 2004 vor dem Sozialgericht Schleswig erhobene Klage. Der Kläger trägt vor, dass es sich bei der Brachytherapie mit permanenter Seed-Implantation zwar um eine Behandlungsmethode handele, für die bislang keine Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses vorliege. Hierauf komme es vorliegend jedoch nicht entscheidend an. Die von dem Gemeinsamen Bundesausschuss zu überprüfende Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung habe sich in der Praxis bereits erwiesen. Dies ergebe sich nicht nur aus der medizinischen Datenlage, sondern auch und insbesondere aus der tatsache, dass die Therapie auf Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses in den Katalog der erstattungsfähigen „hochspezialisierten Leistungen“ des § 116 b Absatz 3 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V) aufgenommen worden sei. Hieraus lasse sich schließen, dass der Gemeinsame Bundesausschuss die Therapie für wirksam und wirtschaftlich halte. Auch habe die stationäre Durchführung einer Brachytherapie mit Wirkung zum 01. Januar 2004 Eingang in die Verordnung zum Fallpauschalensystem der krankenhäuser und damit in den Abrechnungskatalog der Krankenkassen gefunden. Dies zeige, dass nicht nur der Gemeinsame Bundesausschuss, sondern letztlich auch der Gesetzgeber (durch entsprechende Neufassung des § 116 b SGB V) die Wirksamkeit der Therapie anerkenne. Aufgrund dieser Umstände Könne es nicht mehr auf den formalen Akt der Aufnahme in die vom Gemeinsamen Bundesausschuss zu erlassenen Richtlinien über die Bewertung ärztlicher Untersuchungs- und Behandlungsmethoden gem. § 135 Abs. 1 SGB V (BUB-Richtlinien) ankommen. […] Vor diesem Hintergrund müsse davon ausgegangen werden, dass die Nichtaufnahme der ambulanten Brachytherapien in den Katalog der von den gesetzlichen Krankenversicherungen zu erstattenden Leistungen ein systemversagen im Sinne der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) darstelle. Dies werde auch dadurch belegt, dass die Therapie in nahezu allen westlichen Ländern eine gebräuchliche Methode zur Behandlung von Prostatakrebs darstelle, und dass die Weltgesundheitsorganisation WHO die interstitielle Brachytherapie schon im Jahr 1999 als wirksames Therapieverfahren für Prostatakrebs anerkannt habe. Ein Fortgang des erstmals bereits im Februar 2000 in die Wege geleiteten Anerkennungsverfahrens sei nicht erkennbar. Es sei nicht einmal absehbar, wann mit einem Votum des gemeinsamen Bundesausschusses zu rechnen sei. Aufgrund des festzustellenden Systemversagens sei eine Versorgungslücke zu konstatieren, da die ambulante Brachytherapie mit permanenter Seed-Implantation für Fälle der vorliegenden Art die effektivste, schonendste und kostengünstigste Therapieform darstelle. Die beklagte sei demnach zur Kostenübernahme bzw. -erstattung verpflichtet.

Der Kläger beantragt, den Bescheid der beklagten vom 14. Januar 2004 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 11. März 2004 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, dem Kläger 8.275,00 EURO zu erstatten.

Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen

und bezieht sich hierbei auf die angefochtenen Bescheide. Entscheidend sei, dass für die begehrte interstitielle Brachytherapie keine Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses vorliege. Entgegen der Auffassung des Klägers komme es hierauf nach der Rechtsprechung des BSG entscheidend an. Entsprechend habe das Sozialgericht München mit Urteil vom 17. März 2004 in einem ähnlich gelagerten Fall die Klage abgewiesen.

Das Gericht hat zur Aufklärung des Sachverhaltes die Stellungnahme des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 15. März 2005 eingeholt. Hierin ist ausgeführt, dass der Antrag zur Überprüfung der Interstitiellen Brachytherapie bei lokal begrenztem Prostatakarzinom von Seiten der Spitzenverbände der Krankenkassen am 24. April 2002 eingereicht worden sei. Die durchgeführte Priorisierung habe im Dezember 2003 ergeben, dass weitere vorliegende Anträge auf Überprüfung erst abgeschlossen werden müssten, bevor mit der Beratung begonnen werden könne. In der erneut durchgeführten Priorisierung im Dezember 2004 sei das Beratungsthema dann „im Rahmen der inzwischen möglichen Auftragsvergabe an das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen IWQiG – ausgewählt“ worden und werde „derzeit durch das Institut bearbeitet“. Zu dem zeitlichen Ablauf der Bearbeitung und den sich anschließenden beratungen im Ausschuss könne man noch keine Angaben machen. […]

Entscheidungsgründe

Die insbesondere form- und fristgerecht erhobene Klage ist zulässig. Die Klage ist auch begründet.

Der Bescheid der Beklagten vom 14. Januar 2004 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 11. März 2004 ist rechtswidrig. Entgegen der Einschätzung der Beklagten steht dem Kläger der begehrte Anspruch auf Kostenerstattung für die zwischenzeitlich durchgeführte ambulante Brachytherapie zu. Diese Entscheidung beruht im Wesentlichen auf den folgenden Feststellungen des Gerichts:

Gemäß § 13 Abs. 3 Satz 1 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V) sind die einem Versicherten für die selbst beschaffte Leistung entstandenen Kosten von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war und die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat. Das Gericht ist vorliegend zu der Überzeugung gelangt, dass die Beklagte die begehrte (notwendige) Leistung zu Unrecht abgelehnt hat.

Gemäss § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 in Verbindung mit § 2 Abs. 1 und 2 sowie § 12 Abs. 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf ärztliche Behandlung als Sachleistung, soweit diese dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse unter Berücksichtigung des medizinischen Fortschritts entspricht.

Diese Voraussetzungen sind hier erfüllt. Zur Überzeugung der Kammer steht fest, dass es sich bei der Brachytherapie mit permanenter Seed-Implantation zur Behandlung des bei dem Kläger diagnostizierten lokal begrenzten Prostatakarzinoms um eine wissenschaftlich anerkannte und effektive Methode handelt, die - soweit bestimmte Voraussetzungen erfüllt sind - von ihrer Wirksamkeit her der radikalen Prostatektomie und der externen Bestrahlung gleichkommt. Diese Behandlungsmethode ist darüber hinaus relativ komplikationsarm und für den Patienten mit geringeren Belastungen verbunden.

Dies wird von der Beklagten auch nicht bestritten. Nach Auffassung der Beklagten scheidet die Kostenübernahme bzw. -erstattung ür die beantragte Therapie nur aus, weil eine positive Stellungnahme des Gemeinsamen Bundesausschusses diesbezüglich noch nicht vorliegt.

Nach den Feststellungen des Gerichts greift diese Argumentation im Ergebnis nicht durch. Zwar handelt es sich bei der ambulanten interstitiellen Brachytherapie mit permanenter Seed-Implantation um eine neue Behandlungsmethode im Sinne von § 135 Abs. 1 SGB V, die nicht als abrechnungsfähige Leistung im Rahmen des einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) enthalten ist. Gleichzeitig ist die Brachytherapie jedoch worauf der Kläger zu Recht hingewiesen hat - in den Katalog der erstattungsfähigen hochspezialisierten Leistungen des § 116 b Abs. 3 SGB V aufgenommen worden.

Zwar ist die Aussage der Beklagten zutreffend, dass die Anwendung einer neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode in der vertragsärztlichen Versorgung grundsätzlich nur dann in Betracht kommt, wenn der zuständige Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V eine entsprechend positive Empfehlung abgegeben hat. Gleichzeitig liegt eine solche Empfehlung hinsichtlich der Braychytherapie nicht vor. Das Fehlen einer positiven Entscheidung über die Anwendbarkeit der Behandlungsmethode führt vorliegend gleichwohl ausnahmsweise nicht zu einem Leistungsausschluss, da insoweit nach den Feststellungen des Gerichts von einem sogenannten „Systemversagen“ ausgegangen werden muss.

Nach der Rechtsprechung des BSG (vgl. Urteil des BSG vom 28. März 2000 zum Az. B 1 KR 11/98 R) dient das präventive Verbot in § 135 Abs. 1 SGB V allein der Qualitätssicherung. Nur soweit es dieser Zweck erfordert, ist der Ausschluss ungeprüfter und nicht anerkannte Methoden aus der vertragsärztlichen Versorgung gerechtfertigt. Wird hingegen die Einleitung oder die Durchführung des Verfahrens willkürlich oder aus sachfremden Erwägungen blockiert oder verzögert und kann deshalb eine für eine Krankenbehandlung benötigte neue Untersuchungs- oder Behandlungsmethode nicht eingesetzt werden, muss diese Lücke zu Gunsten des Versicherten durch die Gerichte geschlossen werden.

Nach den Ermittlungen des Gerichts liegt dem Gemeinsamen Bundesausschuss bereits seit April 2002 ein Antrag auf Überprüfung der interstitiellen Brachytherapie bei lokal begrenztem Prostatakarzinom vor. Nch der Stellungnahme des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 15. März 2005 ist das Beratungsthema dann ersz im Dezember 2004 - d.h. 20 Monate später - „an das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen ausgewählt worden“. das Thema werde derzeit durch das Institut bearbeitet. Der Gemeinsame Bundesausschuss sieht sich in seinem o.g. Schreiben vom März 2005 nicht in der Lage, zum zeitlichen Ablauf der Bearbeitung oder zum Zeitumfang der sich anschließenden Beratungen im Gemeinsamen Bundesausschuss Angaben zu machen.

Gleichzeitig ist festzustellen, dass sich die begehrte Behandlung in der Praxis durchgesetzt und unter bestimmten Voraussetzungen bei lokal begrenzten Prostatakarzinomen gegenüber der radikalen Prostatektomie und der externen Bestrahlung als die deutlich schonendere Behandlungsmethode etabliert hat. Darüber hinaus ist die Brachytherapie auf Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses in den Katalog der erstattungsfähigen hochspezialisierten Leistungen des § 116 b Abs. 3 SGB V aufgenommen worden.

Das Gericht ist zu der Feststellung gekommen, dass vorliegend weder der zeitliche Ablauf der Bearbeitung noch der Abschluss des vom Gemeinsamen Bundesausschuss vorzunehmenden Prüfungsverfahrens der interstitiellen Brachytherapie bei lokal begrenztem Prostatakarzinom kalkulierbar erscheinen. Gleichzeitig liegt dem Gemeinsamen Bundesausschuss der Überprüfungsantrag bereits seit April 2002 - mithin mehr als drei Jahre - vor. Da Anhaltspunkte für sachliche Gründe fehlen, die für die Kammer die nicht absehbare Dauer des Überprüfungsverfahrens rechtfertigen oder nachvollziehbar machen, muss von einer willkürlichen oder ggf. auf sachfremden Erwägungen beruhenden Blockierung und Verzögerung des Überprüfungsverfahrens ausgegangen werden.

Gleichzeitig entspricht die fragliche Behandlungsmethode dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse. Dies ergibt sich bereits daraus, dass die Methode auf Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses in den Katalog der erstattungsfähigen hochspezialisierten Leistungen des § 116 b SGB V aufgenommen worden ist. Im Übriogen kommt der Behandlungsmethode nach den Feststellungen des Gerichts in der medizinischen Fachdiskussion bereits ein solche Gewicht zu, dass ein hinreichend gestützter Konsens in den einschlägigen medizinischen Fachkreisen über die Qualität und Wirksamkeit der Behandlungsmethode besteht. Nach Auffassung der Kammer sind die Voraussetzungen sowohl der praktischen als auch des wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweises der Methode erfüllt.

Nach allem liegen die Voraussetzungen für ein Systemversagen im Sinne der Rechtsprechung des BSG vor, so dass die Beklagte zur Kostenerstattung verpflichtet ist.

Der Klage ist stattzugeben.“

Paul meldete am 25.10.2005:

Auszug aus der Rhein-Neckar-Zeitung Heidelberg (RNZ) vom 25.10.2005

Spezialleistung für Prostata-Patienten
Vertrag: Krankenkasse und Uni-Klinik

(RNZ) Die Techniker Krankenkasse und das Universitätsklinikum [Heidelberg – Ed] haben einen Vertrag geschlossen, der Patienten mit einem Prostatakrebs zugute kommt.

Nach den Universitätskliniken Kiel, Essen und Berlin steht diese Spezialleistung nun erstmals auch im süddeutschen Raum zur Verfügung.

Seit dem 1. Oktober 2005 wird Mitgliedern der Techniker Krankenkasse (TK), die an einem lokalisierten Prostatakrebs ohne Metastasen erkrankt sind, als neue Therapieoption die ambulante Behandlung mit der schonenden "permanenten Seed-Brachytherapie" angeboten:

Dabei wird die Prostata unter Narkose mit kleinen Radioquellen ("Seeds") gespickt, die den Tumor zerstören. Eine langfristige Heilung kann mit dieser Methode bei mehr als 80 Prozent der Patienten erzielt werden.

"Dieser Vertrag ist einer der ersten in der Bundesrepublik, in dem eine Krankenkasse eine hoch spezialisierte ambulante Leistung mit einem Universitätsklinikum vereinbart", erklärt Irmtraut Gürkan, Kaufmännische Direktorin des Universitätsklinikums.

Das Klinikum erhält für die Betreuung des Patienten vor und während der Implantation der Strahlenquellen eine Pauschale von 6.500 Euro, wobei die ca. 60 verwendeten Seeds" mit 4.000 Euro zu Buche schlagen. Die Nachbetreuung, die gesondert vergütet wird, übernehmen die niedergelassenen Ärzte.

HWL schreib am 6.12.2005:

Bundesärztekammer und die Kassenärztliche Bundesvereinigung haben in einer gemeinsamen wissenschaftlichen Stellungnahme einem sogenannten HTA-Bericht (Health Technology Assessment), die Seed-Implantation als vollwertige Alternative zur herkömmlichen chirurgischen Operation bei Prostatakrebs bestätigt. Mit Hinweis unter anderem auf umfangreiche retrospektive Studien heißt es, die Seed-Implantation weise keine ungünstigere Wirksamkeits-Verträglichkeits-Relation gegenüber dem chirurgischen Eingriff (radikale Prostatektomie) oder der externen Strahlentherapie auf.

Die Daten, die sich auf Langzeitstudien von bis zu zwölf Jahren Nachbeobachtungsdauer stützen, bestätigten sogar mögliche Vorteile bei Erhalt von Potenz und Urin-Kontinenz. Als mögliche Nachteile werden rektale Komplikationen und urethrale Nebenwirkungen genannt. In Frage käme die Seed-Implantation insbesondere bei Patienten mit frühen Stadien des Krebses. "Wir sind von den Ergebnissen nicht überrascht, da die Methode im Ausland schon lange etabliert ist", sagte dazu Dr. Edgar Löffler, Vorstand der Eckert & Ziegler AG und verantwortlich für den Bereich Therapie. "In den USA etwa ist seit 15 Jahren ein kontinuierlicher Rückgang der operativen Behandlungen zugunsten der Seed-Implantation zu beobachten, weil die Nebenwirkungsraten deutlich niedriger sind, und die Behandlung ambulant durchgeführt werden kann. Damit ist die Methode insgesamt kostengünstiger und reduziert langfristig die Gesundheitsausgaben". Die Eckert & Ziegler AG ist einer der größten europäischen Hersteller von schwach radioaktiven Implantaten zur schonenden Behandlung von Prostatakrebs und hat sich seit Jahren für die Aufnahme dieser patientenfreundlichen Behandlungsmethode in die Abrechnungskataloge der deutschen Krankenkassen eingesetzt. Während Privatpatienten diese Therapiealternative schon lange nutzen, haben schleppende und langwierige Anerkennungsverfahren einen breiten Zugang für Kassenpatienten bisher versperrt. Erst seit Dezember 2003 wird die stationäre Seed-Implantation von den gesetzlichen Krankenkassen erstattet. Mit dem positiven Votum der Bundesärztekammer und Kassenärztlichen Bundesvereinigung ist der Weg nun für die Aufnahme der ambulanten Seed-Implantation in den Regelleistungskatalog durch den Gemeinsamen Bundesausschuss bereitet.

Quelle: Newsletter des Gesundheitsportals e-med-MS v 06.12.2005

Kenno hatte bezweifelt, dass die Krankenkasse die Seed-Implantation bereits bezahlen. Dazu schrieb Paul am 8.12.2005:

Es wird auch bei uns schon bezahlt, schaut Euch doch noch mal meine Seiten an vom: 25.10.05

Seed-Brachytherapie in Heidelberg Paul Neuer, 25.10.05, 19:24

Auszug aus der RNZ-25.10.2005
Spezialleistung für Prostata-Patienten
Vertrag: Krankenkasse und Uni-Klinik

(RNZ) Die Techniker Krankenkasse und das Universitätsklinikum haben einen Vertrag geschlossen, der Patienten mit einem Prostatakrebs zugute kommt.

Nach den Universitätskliniken Kiel, Essen und Berlin steht diese Spezialleistung nun erstmals auch im süddeutschen Raum zur Verfügung.

Das Klinikum erhält für die Betreuung des Patienten vor und während der Implantation der Strahlenquellen eine Pauschale von 6.500 Euro, wobei die ca. 60 verwendeten "Seeds" mit 4.000 Euro zu Buche schlagen. Die Nachbetreuung, die gesondert vergütet wird, übernehmen die niedergelassenen Ärzte.

Kenno antwortete am selben Tag:

es ist erfreulich, dass einige ambulante Seeds-OP-Zentren mit einigen gesetzlichen Krankenkassen einen Vertrag zur Erstattung der Kosten abgeschlossen haben. Dies hilft mir heute nicht mehr, da meine AOK Sachsen-Anhalt trotz meines Hinweises auf die Bereitschaft der AOK in Bayern auf antragslose Kostenübernahme bereits ab 2003 dies bis heute ablehnt.So musste ich als Privatpatient auftreten und 8.250,-Euro auf den Tisch legen.

Rechtsanwalt Götsch schrieb dazu am 9.12.2005:

Es gibt bisher mindestens zwei Sozialgerichtsurteile (Sozialgericht Schleswig), die Ersatzkassen zur Kostenübernahme verurteilt haben. Die Kassen haben allerdings Berufung eingelegt, so dass die Urteile noch nicht rechtskräftig sind.

Bei Interesse stehe ich für Rückfragen gern zur Verfügung.

Kenno war pessimistisch. Er antwortete am 10.12.2005:

die noch nicht rechtskräftigen Urteile werden der Berufung nicht standhalten. Entscheidend ist das Votum des gemeinsamen Bundesausschusses der gesetzlichen Krankenversicherer zur Aufnahme auch der "Ambulanten Seedsimplantation" in den Regelleistungskatalog.

Wie schätzen Sie danach meine Chance ein, nach erfolgter Seedsimplantation im Januar 2004 rückwirkend noch von der AOK-Sachsen-Anhalt eine Kostenerstattung zu erwirken?

Darauf schrieb RA Götsch:

R e c h t s a n w ä l t e

S c h w e i g e r t * G ö t s c h

Rechtsanwalt Ulrich Schweigert Rechtsanwalt Hans-Joachim Götsch
zugleich Fachanwalt für Sozialrecht
______________________________________________
RAe Schweigert * Götsch Lange Straße 4, 18356 Barth

Az.:

(bitte immer angeben)

Barth, den 12.12.05

Sehr geehrter Herr Kenno,

ich bin nicht so sicher, ob die Urteile der Berufung wirklich nicht standhalten. Das Sozialgericht hat die Krankenkasse zur Kostentragung verpflichtet, weil es ein sog. „Systemversagen“ i.S.d. Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes darin gesehen hat, dass der gemeinsame Bundesausschuss ohne sachliche Gründe diese Behandungsmethode noch nicht in den Leistungskatalog aufgenommen hat, obwohl sie dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht.

Eines der von mir erwähnten Urteile, erstritten gegen die DAK von der Kollegin Rechtsanwältin Sabine Vollrath in Kiel, ist von dem Kollegen Rechtsanwalt Kai Mielke am 05.07.05 anonymisiert in dieses Forum eingestellt worden, leider wohl noch nicht im Forum-Extrakt enthalten [wurde nachgeholt – Ed]. Das im Termin zuvor ergangene Urteil, in dem ich den Kläger gegenüber der BEK vertreten habe, beruht auf derselben rechtlichen Konstruktion, wobei ich im Verhandlungstermin noch ein Schreiben des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 18.04.05 einführen konnte, wonach zu diesem Zeitpunkt noch immer keine Angaben zum zeitlichen Ablauf der Bearbeitung gemacht werden konnte.

Im übrigen werden zwischenzeitlich offenbar zunehmend Verträge zwischen gesetzlichen Krankenkassen und Leistungsträgern über die Kostenübernahme abgeschlossen, so dass die Kassen wohl kaum noch mit dem Argument Erfolg haben dürften, die Behandlungsmethode sei wissenschaftlich nicht abgesichert.

Ihre Frage nach der Chance, rückwirkend eine Kostenerstattung zu erwirken, kann ich so nicht ohne weiteres beantworten. Hatten Sie bei der AOK Sachsen-Anhalt eine Kostenübernahme beantragt, die dann abgelehnt wurde oder sich jedenfalls bei der AOK beraten lassen, gegebenenfalls mit welchem Ergebnis?

Mit freundlichen Grüßen

Hans-Joachim Götsch

Rechtsanwalt

P.S. Der betr. Prozess wird von mir geführt, Fachanwalt für Sozialrecht ist allerdings mein Partner.

RA Götsch fügte am 17.12.2005 hinzu:

M.E. müssen Sie nicht die Aufnahme der Behandlungsmethode in den Katalog des Gemeinsamen Bundesausschusses abwarten. Dies allein gibt noch keinen Anspruch auf nachträgliche Kostenerstattung.

Nach § 44 SGB X kann jedoch ein nicht begünstigender Verwaltungsakt (= Ihr Ablehnungsbescheid)auch nach Unanfechtbarkeit mit Wirkung für die Vergangenheit (zeitliche Grenze nach Abs. 4 = 4 Jahre) aufgehoben werden, wenn sich im Einzelfall ergibt, dass bei Erlass das Recht unrichtig angewandt und deshalb eine Leistung zu Unrecht nicht erbracht worden ist. Es kann jedenfalls nicht schaden, einen entsprechenden Antrag bei der AOK unter Hinweis auf die laufenden Berufungs- und wohl auch ein Revisionsverfahren zu stellen und die Kostenübernahme erneut zu beantragen. Das Verwaltungsverfahren ist kostenfrei.

Rechtsanwalt Götsch schrieb am 8.9.2006:

Das Schleswig-Holsteinische Landessozialgericht hat mit Urteil vom 28.06.06 (K 5 KR 66/05) die Berufung der BEK gegen das Urteil des Sozialgerichts Schleswig vom 25.04.05 (8 KR 92/05), mit dem die BEK zur Erstattung der verauslagten Behandlungskosten verurteilt wurde, zurückgewiesen. Das LSG hat wegen grundsätzlicher Bedeutung der Sache die Revision zugelassen, die BEK hat jedoch das Urteil rechtkräftig werden lassen.

In einem von der Kollegin Sabine Vollrath aus Kiel gegen die DAK geführten Rechtsstreit mit entsprechenden Urteilen gleicher Daten des SG Schleswig und des LSG ist allerdings Revision eingelegt worden.

Die Urteile betreffen Fälle, in denen die Behandlung ab dem 01.01.2004 durchgeführt wurde. Sie sind veröffentlicht unter www.sozialgerichtsbarkeit.de, Rubrik "Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht".

Der Ausgang anderer Verfahren ist danach wohl noch offen. Allerdings dürften m.E. Rechtsschutzversicherer danach die Kostenübernahme für ein gerichtliches Verfahren nicht mehr wegen fehlender Erfolgsaussicht ablehnen können. Aus dem gleichen Grund kann Prozeßkostenhilfe bei Vorliegen der weiteren Voraussetzungen wohl nicht mehr versagt werden.

Betroffene, die sich dieser Behandlung ab dem 01.01.2004 unterzogen haben und deren Anträge auf Kostenübernahme von der GKV abgelehnt wurden, können auch bei Bestandskraft der Ablehnungsbescheide gem. § 44 SGB X einen Antrag auf Neubescheidung stellen. Verwaltungs- und Widerspruchsverfahren sind kostenfrei.

shg-pca-husum verwies am selben Tag auf den Link zum Text des Urteils

Hajoke schrieb am 8.1.2007:

Werter Herr Götsch,,

Sie können sich sicher an meinen Fall (damals noch "Kenno") erinnern. Da ich die permanente Seed-Implantation ambulant am 16.01.2004 machen ließ, hat mein RA aufgrund Ihrer Empfehlung gemäß §44 SGB X einen Antrag auf Neubescheidung zur Kostenerstattung gestellt.

Die AOK Sachsen/Anhalt hat nun erneut die Kostenübernahme abgelehnt und begründet ihre Entscheidung damit, dass sie den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung erneut um Stellungnahme gebeten hat. Die AOK hat uns erneut die Unterlagen des MDK vorenthalten und zitiert daraus, dass es sich um eine neue Behandlungsmethode handelt, die nach §135 Abs.1 SGB V einer Bewertung durch den Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen unterliegt. Ein Antrag auf Bewertung sei gestellt, ein positives Votum noch nicht erfolgt.

Zur Therapie des lokal begrenzten Prostatakarzinoms (T1, T2-Stadium) stehen folgende Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung: Radikale Prostatektomie, Radiotherapeutische Verfahren (perkutane Strahlentherapie, Brachytherapie) und Wait-and-see-Strategie.

Aus den genannten Gründen ist ein Kostenübernahme nicht möglich. Bitte sprechen Sie zwecks weiterer Behandlungsmöglichkeiten mit Ihrem behandelnden Arzt. Haben Sie Fragen, rufen Sie uns an.

Am Ende folgt der Rechtsbehelf auf Widerspruch (1 Monat nach Zustellung).

Werter Herr Götsch,

mein RA wird natürlich Widerspruch einlegen und wir sind wieder im Geschäft.

Mich würde gern interessieren, ob in dem obigen Urteil des LSG vom 28.06.06, welches auch genau meinem Fall entspricht, von der BEK ebenfalls Revision eingelegt worden ist und was aus den übrigen anhängigen Verfahren geworden ist bzw. ob man auf ein erfolgreiches rechtskräftiges Verfahren verweisen kann.

Für eine Zwischeninformation wäre ich Ihnen sehr dankbar.

RAGoetsch antwortete am 11.1.2007:

Das Urteil in "meinem" Verfahren gegen die BEK ist rechtskräftig geworden, da die BEK nicht Revision eingelegt hat, obwohl diese vom LSG zugelassen war. Die angefallenen RA-Gebühren sind vollständig von der BEK ausgeglichen worden. Weitere Prozesse zu dieser Problematik führe ich zur Zeit nicht. Soweit mir bekannt ist, hat die DAK gegen ein entsprechendes Urteil des LSG S-H vom gleichen Tag Revision eingelegt. Hierüber dürfte bisher noch nicht entschieden worden sein. Das Widerspruchsverfahren sollten Sie m. E. auf jeden Fall bis auf weiteres weiterführen und auf das rechtskräftige Urteil des LSG, das allerdings das bei Ihnen zuständige Sozialgericht nicht bindet, verweisen. Das Urteil hat Ihr Anwalt sicherlich schon beigezogen.

Sofern in dem anhängigen Revisionsverfahren eine negative Entscheidung ergeht, wäre die Begründung im einzelnen sorgfältig zu prüfen, ob sie wirklich genau auf Ihren Fall "passt".

Am 11.4.2007 ergänzte RAGoetsch unter dem Betreff "Revisionsentscheidung zur Brachytherapie (betr. Kostenübernahme)":

Laut Terminbericht Nr. 16/07 vom 27.03.07 hat das Bundessozialgericht in dem Parallelverfahren die Urteile des Sozialgerichts und des Landessozialgerichts aufgehoben und die Klage abgewiesen. Nach dem Kurzbericht scheint das BSG es für möglich zu halten, dass die entsprechenden Ansprüche gegenüber den behandelnden Ärzten geltend gemacht werden können.

Ich halte dies für die konsequente Weiterführung einer Politik, die den staatlichen (Verteilungs-) Apparat hätschelt und die Freiberufler immer mehr drangsaliert. Zugegeben hilft meine persönliche Meinung hierzu nicht weiter.

Einzelheiten bleiben abzuwarten bis zum Vorliegen der vollständigen Urteilsbegründung.

Und am 20.6.2007 unter dem Betreff "BSG-Entscheidung zur ambulanten Brachytherapie ":

Das vollständige Urteil des BSG vom 27.03.07 (B 1 KR 25/06 R) ist zwischenzeitlich auf der Internetseite des BSG veröffentlicht worden und dort bei Eingabe des Aktenzeichens aufrufbar.

Nach erster Durchsicht bestätigt sich, dass das BSG den Erstattungsanspruch gegenüber der GKV ablehnt, allerdings einen Rückerstattungsanspruch gegenüber dem behandelnden Arzt bzw. der entspr. Institution annimmt, sofern – was wohl auch in manchen anderen Fällen der Fall sein dürfte – nicht ordnungsgemäß nach der GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte) abgerechnet wurde. Wenn also ein Pauschalhonorar ohne Bezugnahme auf das Leistungsverzeichnis der GOÄ in Rechnung gestellt und vom Patienten ohne Kenntnis der Rechtslage gezahlt wurde, soll nach dem BSG der Rückforderungsanspruch auch dann gegeben sein, wenn der Patient sich mit dem Behandlungsergebnis zufrieden gezeigt hat.

Für die Geltendmachung der vom BSG angenommenen Rückerstattungsansprüche gegenüber den Behandlern dürften die Zivilgerichte zuständig sein. Je nach Lage des Einzelfalles (Zeitpunkt der Behandlung; Rechnungstellung und Zahlung) wäre gegebenenfalls (auch) die Frage der Verjährung zu beachten.

Rechtliches – Kostenerstattungbei der Brachytherapie

Rechtliches – Kostenerstattung
bei der Brachytherapie