Der Extrakt aus dem Prostatakrebs-Forum von KISP und BPS

Rechtliches – Kostenübernahme bei
Vorliegen einer Ausnahmeindikation

Rudolf schrieb am 10.12.2005:

ich habe bei meiner neuesten Blutuntersuchung getestet, was denn nun an Immun-Parameter-Messung von der Kasse übernommen wird. Es heisst ja immer, das zahlt die Kasse nicht.

Nun habe ich folgendes auf Kasse vom Labor Arndt und Partner gemessen bekommen (auf Anweisung des Hausarztes), mit dem Hinweis "Ausnahmeindikation: 32015. Keine Budgetbelastung, da eine Ausnahmeindikation angegeben ist!":

Blutbild:

Leukozyten, Neutrophile, Eosinophile, Basophile, Monozyten, Lymphozyten, LUC – jeweils als Prozent-Wert und absolut.

Lymphozyten-Differenzierung:

T-Lymphozyten ges. (CD3)
T-Helferlymph. (CD4+)
Zytotox.T-Lymph. (CD8+)
Aktiv.HLA-DR pos.T-Lymph.
NK-Zellen(CD3-;CD16/56+)
B-Lymphozyten(CD19+)
Ratio(CD4):(CD8)

Ist doch toll, oder? Nun muss ich noch genauer verstehen und danach genauer herausfinden, wie ich meine NK-Zellen weiter hochpusche.

Die Bewertung aufgrund meiner konkreten Laborwerte ist übrigens ok:

"Bei im Normbereich liegenden Gesamtlymphozyten und Gesamt-T-Zellen findet sich im wesentlichen eine normgerechte Verteilung der Lymphozytenpopulationen. Kein Anhalt für einen Immundefekt oder eine immunulogische Dysregulation."

Dazu schrieb Urologe fs am 16.12.2005:

die "Sonderziffern zur Kennzeichnung extrabudgetärer Leistungen" ist ein Jahrzente alter Hut. Nur, viele Kollegen venachlässigen deren Eingabe in die Abrechnung und – noch wichtiger, auf dem Laborüberweisungsschein – und stellen sich damit selbst ein Bein. Ein so ZWEIFACH gekennzeichneter Patient wird im Budget ÜBERHAUPT NICHT BERÜCKSICHTIGT, es können also – theoretisch – beliebig viele Untersuchungen durchgeführt werden.

Einziges Problem eines extensiven Gebrauches: falls ich NICHT eine bestimmte Anforderung begründen kann, kann ich durch eine Wirtschaftlichkeitsprüfung meine Zulassung verlieren. ABER: PSA, Testosteron und einigen andere Werte kann ich IMMER bei PK begründen und habe überhaupt nichts zu befürchten! Deswegen verstehe ich auch Kollegen nicht, wenn sie sich zieren Testosteron etc. mitzubestimmen bei HT.

Eine der unten aufgeführten Ziffern reicht, um ALLE Laboruntersuchungen budgetfrei werden zu lassen!

Auszug EBM2000+

Bei der Berechnung der begrenzten Gesamtpunktzahl bleibt die Zahl der Behandlungsfälle mit den nachfolgend aufgeführten Krankheitsfällen und bei der Berechnung des Punktzahlvolumens nach Nr. 3 bleiben die Leistungen nach dem Abschnitt 32.2 unberücksichtigt, die in diesen Behandlungsfällen erbracht werden. Die entsprechenden Abrechnungsscheine sind vom abrechnenden Arzt und im Falle einer Überweisung auch von dem veranlassenden Arzt mit den angegebenen Kennnummern zu versehen.

Antivirale Therapie der chronischen Hepatitis B oder C mit Interferon und/oder Nukleosidanaloga
32005

Erkrankungen oder Verdacht auf Erkrankungen, bei denen eine gesetzliche Meldepflicht besteht, sofern in diesen Krankheitsfällen mikrobiologische, virologische oder infektionsimmunologische Untersuchungen durchgeführt werden, oder Krankheitsfälle mit meldepflichtigem Nachweis eines Krankheitserregers
32006

Vorsorgeuntersuchungen gemäß den Mutterschafts-Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen, soweit die Leistungen nach Kapitel 32 abzurechnen sind, oder prä- bzw. perinatale Infektionen
32007

Anfallsleiden unter antiepileptischer Therapie oder Psychosen unter Clozapintherapie
32008

Allergische Erkrankungen bei Kindern bis zum vollendeten 6. Lebensjahr
32009

Genetisch bedingte Erkrankungen oder Verdacht auf diese Erkrankungen, sofern molekulargenetische oder molekularpathologische Untersuchungen nach den Nrn. 11310 bis 11312, 11320 bis 11322, 32850 bis 32852 und 32855, 32856 und 32857 durchgeführt werden
32010

Therapiepflichtige hämolytische Anämie, Diagnostik und Therapie der hereditären Thrombophilie, des Antiphospholipidsyndroms oder der Hämophilie
32011

Tumorerkrankung unter parenteraler [unter Umgehung des Magen-Darm-Traktes – Ed] tumorspezifischer Behandlung oder progrediente Malignome unter Palliativbehandlung (hierunter fallen ALLE Hormontherapien des PK)
32012

Diagnostik und Therapie von Fertilitätsstörungen, soweit die Laborleistungen nicht Bestandteil der Leistungen nach den Nrn. 08530 bis 08561 sind
32013

Substitutionsgestützte Behandlung Opiatabhängiger gemäß den Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen
32014

Orale Antikoagulantientherapie (Marcumar)
32015

Präoperative Labordiagnostik vor ambulanten oder belegärztlichen Eingriffen in Narkose oder in rückenmarksnaher Regionalanästhesie
32016

Manifeste angeborene Stoffwechsel- und/oder endokrinologische Erkrankung(en) bei Kindern und Jugendlichen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr oder Mukoviszidose
32017

Chronische Niereninsuffizienz mit einer endogenen Kreatinin-Clearance < 25 ml/min
32018

Erkrankungen unter systemischer Zytostatika-Therapie und/oder Strahlentherapie
32019

HLA-Diagnostik vor und/oder Nachsorge unter immunsuppressiver Therapie nach allogener Transplantation eines Organs oder hämatopoetischer Stammzellen
32020

Therapiebedürftige HIV-Infektionen
32021

Manifester Diabetes mellitus
32022

Rheumatoide Arthritis (PCP) einschl. Sonderformen und Kollagenosen unter immunsuppressiver oder immunmodulierender Langzeit-Basistherapie
32023