Der Extrakt aus dem Prostatakrebs-Forum von KISP und BPS

Brustkrebs

[Es mag auf den ersten Blick überraschen, auf Seiten über den Prostatakrebs, von dem nur Männer getroffen werden können, ausgerechnet ein Kapitel über den Brustkrebs zu lesen, von dem eigentlich nur Frauen, und Männer gerade nicht, betroffen sind (es soll in der Medizin allerdings auch von Fällen von Brustkrebs bei Männern berichtet worden sein, denn immerhin haben auch Männer rudimentär angelegte Brustdrüsen, siehe die diesbezügliche Aussage eines Urologen).

Prostatakrebs und Brustkrebs haben indes eine Reihe von Gemeinsamkeiten, aber auch Unterschiedlichkeiten, die es interessant machen, ein wenig über den Tellerrand zu blicken und sich auch über den BK zu informieren. Unter Ärzten, die PK behandeln und solchen, die BK behandeln, scheint es bisher keinen Erfahrungsaustausch in großem Stil dahingehend zu geben, zu prüfen, ob Behandlungskonzepte für den einen Krebs auf den anderen übertragbar sind. Vielleicht könnten beide Patientengruppen davon profitieren. Es sei angemerkt. dass es auch zwischen den jeweiligen Selbsthilfegruppen noch keinen nennenswerten Dialog gibt, wohl auch, weil die Herangehensweisen an die Erkrankung bei Männern und Frauen stark unterschiedlich sind. – Ed]

Christian schrieb am 10.11.2004 u. a.:

Wenn sich internistische Onkologen/Endokrinologen mit dem Prostatakrebs befassen, indem sie in die Therapiediskussionen eingeschaltet werden, dann begrüßen wir das sehr. Die Frauen haben es seit vielen Jahren schon geschafft, diese Gruppe von Ärzten mit Spezialwissen über Krebszellverhalten in Ihre Therapieansätze zum Brustkrebs einzubinden. Bei uns ist das noch eher selten der Fall.

Elke war mit dieser Darstellung ganz und gar nicht einverstanden, und sie schrieb dazu am selben Tag:

Du schreibst:

"Die Frauen haben es seit vielen Jahren schon geschafft, diese Gruppe von Ärzten mit Spezialwissen über Krebszellverhalten in Ihre Therapieansätze zum Brustkrebs einzubinden. Bei uns ist das noch eher selten der Fall."

Da sträuben sich mir die Haare zu Berge. Hier entsteht ein völlig falscher Eindruck.

Diese kausale Zusammenarbeit zwischen Gynäkologie und Onkologie ist im Falle des Mammakarzinoms aus der Notwendigkeit des aggressiven multifaktoriellen Krankheitsbildes heraus entstanden. Die Strahlenmedizin hast Du vergessen zu erwähnen, denn sie macht auch eine Hauptsäule innerhalb des Behandlungsschemas aus.

Die gewöhnliche Reihenfolge für eine betroffenen Frau ist in der Regel, und ohne dass sie sich das unbedingt so wünschen würde, die: anfangs entweder zuerst Chemo, um das Karzinom zu verkleinern und überhaupt operabel zu machen, anschließend oder sofort nach Diagnose OP. Danach meistens lokale Bestrahlungen, oftmals wegen der befallenen Lymphknoten und gleichzeitige weitere Chemotherapiezyklen. Gleichzeitig Einleitung der Künstlichen Wechseljahre (bei Patientinnen unter 50) durch Hormonblockaden, wie beim PK, Zoladex und ein Antiöstrogen. Bei herceptinempfindlichen Tumorzellen Verabreichung entsprechender Infusionen. Bei neuentdeckten Knochenmetastasen Infusionen mit Zometa. Das sind Dauertherapien, die auf die meisten Brustkrebspatientinnen zutreffen und sie werden natürlich nur von einem onkologisch betreuenden Facharzt durchgeführt, der auch immer die Tumormarker und die restlichen Laborparameter kontrolliert. Diese Therapien hinterlassen sehr markante Spuren im Immunsystem und es verschieben sich dementsprechend die Normalwerte des Blutes meist sehr stark zum kritischen Ausnahmewert hin, der dann Therapiepausen erforderlich macht. Ohne ständige Blutkontrollen kann ein angeschlagener Organismus kaputttherapiert werden – schon aus diesem Grunde braucht die Patientin die onkologische Kontrolle.

Wer sollte das sonst tun? Die Gynäkologen haben keine entsprechende Ausbildung und verstehen sich auf körperliche Früherkennung, Geburtshilfe und Chirurgie. Nicht mal die Hormonbestimmungen werden bei ihnen für die Brustkrebsnachsorge in Auftrag genommen.

Der Brustkrebs hat zwar viele Gemeinsamkeiten mir dem Prostatakrebs, doch halte ich ihn für wesentlich aggressiver, er wächst alles andere als langsam und die Metastasierung geht bereits im Stadium des Tumorwachstums in der Mamma parallel in anderen Körperregionen los. Die Überlebensstatistik ist trotz der Früherkennung durch Mammographie und der Behandlung durch Chemotherapie nicht wesentlich besser geworden im Vergleich zu vor 20 Jahren. Der Leidensweg, den diese Frauen zu durchlaufen haben, ist verlängert worden und die Behandlungsstrategien werden alle gleichzeitig hochgefahren.

Noch etwas: Finde mal einen niedergelassenen Onkologen, der sich noch Zeit nimmt für seine Patienten. Unter allen Niedergelassenen Ärzten ist das die zahlenmäßig unterbesetzteste Fachrichtung überhaupt und die Praxen in den Großstädten sind hoffnungslos überlaufen. In Kleinstädten findet eine Frau überhaupt keinen Onkologen und sie muss weite Anfahrtswege in Kauf nehmen, wenn es mit der ambulanten Versorgung vor Ort nicht anders funktioniert.

Insgesamt ist die medizinische Versorgung von Brustkrebspatientinnen alles andere als rosig und keiner hat sich in der Optimierung dieser Misere bisher Rosinen verdient. Sie entstand der Not gehorchend.

Die Prostatakrebsbetroffenen sollten keinen Neid entwickeln und ihren eigenen Weg in einer Verbesserung der Behandlung ihres Krankheitsbildes suchen – es den Frauen nachahmen zu wollen, wäre fatal, falsch und weil ich es gut meine, wünsche ich es ihnen nicht einmal!

Einen Tag später ergänzte Elke:

Wir haben keinen eigenen Diskussionszweig über die hormonempfindlichen Krebse, und daher werde ich es jedem selbst überlassen, ob er sich alles durchlesen möchte, um anschließend ein eigens Urteil über Gemeinsamkeiten oder Gegensätze fällen zu können.

Ich diskutiere gerne mit über das Berufsbild des Onkologen z. B., denn darum geht es ja, doch eine Erweiterung in dieses umfangreiche Spezialgebiet der Hormonkrebse hat für Euch unter dem Aspekt der Parallelen beider Krebsarten wenig Nutzen. Ihr habt einen langsamer wachsenden Krebs und Ihr habt mehr Optionen der Wahl. Die Onkologie in den USA ist vielleicht ein bisschen weitsichtiger, weil sich viele spezialisieren können und es dort kein Kassensystem wie bei uns gibt. Das macht Ärzte flexibler.

Der Erfolg bei den Brustkrebspatientinnen ist nicht so, wie ihn Christian gerne darstellt. Die Realität sieht anders aus und hat mit Onkologie weniger zu tun als viele glauben mögen.

Ich vermute, ein wichtiges Bindeglied ist die onkologische optimierte Pathologie und wie sich aus den gewonnenen Erfahrungen etwas Vernünftiges entwickeln wird.

Der Prostatakrebs lässt dem Patienten in aller Regel etwas mehr Zeit, sich die Therapie wohl zu überlegen. Je nach Stadium der Diagnose, mehr oder weniger viel Zeit.

Die Situation, sich vor einer Auswahl unter mehreren Therapiemöglichkeiten zu befinden und sich für eine Therapieoption wie die DHB entscheiden zu können, ist eine Seltenheit für den normalen Krebspatienten an sich.

Das ist neu in der onkologischen Betreuung. Eine Chance, wie sie wenige Spezialisten in den USA erarbeitet haben, und sie stimmt uns optimistisch, auch wenn Langzeiterfahrungen bisher ausstehen und wir wissen, dass weitere Faktoren zusätzlich berücksichtigt werden müssen.

Die Brustkrebspatientin hat diese Option zu wählen von Anfang an nicht!

Ihr bleibt das chirurgische Messer nicht erspart!

Ihr bleibt auch keinerlei Zeit, sich das Ganze hin und her zu überlegen, denn in ihrer Brust wächst ein Knoten, den sie oft selbst sogar spüren kann, der größer und größer wird, wenn sie nichts unternimmt. In diesem Stadium weiß auch die Frau meistens nicht, ob sich bereits Mikrometastasen angesiedelt haben und sich die Operation der Brust überhaupt lohnt – im Hinblick auf eine verlängerte Lebenszeit ausgedrückt.

Die Streuung über die Lymphbahnen wird erst im Laufe der OP annähernd erkennbar. Oft ist der Knoten so groß, dass eine Chemo verabreicht wird, um ihn zum Schrumpfen zu bringen, damit er besser zu operieren ist. Nach der pathologischen Feinuntersuchung entscheidet sich die weiter Vorgehensweise.

Bei hormonempfindlichen Zellen des Karzinoms wird eine HB-2 begonnen und im Anschluss an die OP bereits der erste Chemozyklus gegeben. Es kommt oft vor, dass das Operationsgebiet bestrahlt werden muss, um die letzten risikobehafteten Zellen zu zerstören. Leider viel zu früh, so dass lokale Verbrennungen der Haut entstehen. Das ist ein kritischer Punkt, über den Uneinigkeit herrscht.

In diesem Stadium ihrer Behandlung hat die Patientin in der Regel mit keinem Onkologen großartig Bekanntschaft gemacht.

Die negative Entwicklung, das Fortschreiten der Krankheit, ist leider oft rasant.

Monate später, wenn ihr Tumormarker anfängt zu steigen und sich abzeichnet, aus den Mikrometastasen sind Metastasen geworden, die massiven Ärger machen, kann ein Onkologe hinzugezogen werden müssen, um die geeignete Behandlung vorzuschlagen. Im Falle von Knochenmetastasierung wird ein Bestahlungszyklus verordnet, beim Radiologen durchgeführt und, je nach dem Stand der Progression, beginnt der Onkologe eine Chemotherapie, noch in der Absicht, zu heilen.

Dies ist eine Hochdosischemo eines Kalibers, das nicht vergleichbar mit der diskutierten Dosierung für den PK ist. Der Patientin geht es sehr elend während dieser Zeit, sie wird ihre Haare bereits nach der ersten Infusion, sicher nach der zweiten komplett verlieren – sogar Wimpern und Augenbrauen fallen aus – die Schleimhäute brennen, die Nahrungsaufnahme fällt ihr schwer, die Gelenke und Knochen schmerzen. Viele haben den Eindruck, sie gehen lebendig durch die Hölle, viele verlässt der Lebensmut. Das Immunsystem ist und bleibt für den Rest ihres Lebens nachhaltig angeschlagen.

Nebenbei stellt sich bei den Frauen, genauso wie bei den Männern, der hormonempfindliche Anteil ihres Ausgangskrebses auf die Hormonblockade ein, und es entsteht die Situation, dass der Krebs mit der HB-2 nicht aufzuhalten ist.

Wo da die Onkologen inzwischen neuere Erkenntnisse in Bezug auf erfolgreiche Bekämpfung der Metastasen und der Hormonresistenzen bei Brustkrebs haben sollen, frage ich mich schon.

Die onkologische Behandlung hat sich seit Jahren für Frauen nicht dramatisch verbessert, es sei denn, die Pharmaindustrie hat neue Mittel auf den Markt geworfen und die Ärzte in den Kliniken und Praxen wenden sie an.

Der Spiegel-Artikel hat es ans Tageslicht gebracht: Gerade beim Mammakarzinom sind die statistischen Überlebenszeiten nicht gestiegen, sondern leicht gesunken.

Die Onkologie hat ihre Daseinsberechtigung bei anderen Krebsarten. Sie ist keine Domäne für hormonempfindliche oder -unempfindliche Krebsarten. Dort können die Onkologen bisher nur mit Kanonen auf Spatzen schießen, wenn der Patient andernorts austherapiert wurde – auch bei Brustkrebs. Erst nachdem die chirurgischen und radiologischen Interventionen ohne durchschlagenden Erfolg blieben und Metastasen entstanden sind, dann versuchen sie mit Hilfe ihrer Chemotherapieschemata das Leben zu verlängern. Der erste Therapiezyklus hat noch die Absicht, eine Heilung zu bewirken, daher ist er hammerhart. Die weiteren Zyklen dienen der Lebensverlängerung unter einem anderen Aspekt.

Heute wird klar gesagt, dass dies nicht mehr kurative sondern palliative Behandlungen sind, wo die Lebensqualität geschont werden soll. Das ist wohl zum Ende hin oft der Fall, es werden Pausen eingelegt, die Dosis wird reduziert usw.

Und irgendwann heißt es auch da: Wir können nichts mehr für Sie tun, tut uns sehr Leid.

Ich würde mir wünschen, die Onkologie wüsste mehr und würde mehr erreichen für PK und Brustkrebs. Doch das ist nicht ihr Hauptklientel. Diese Patienten haben Leukämie, Lymphdrüsenkrebs, Hodgkinlymphome, Hautkrebs usw.

Die Beispiele, die wir aus Amerika kennen, sind ein Hoffnungsschimmer. Doch Wunder zu erwarten von Ärzten, die nicht über das richtige Handwerkszeug verfügen, das halte ich für eine Illusion.

Werner schrieb am 12.1.2005:

gestern abend habe ich im NDR Visite angeschaut. Ein Beitrag beschäftigte sich mit "schlafenden Krebszellen" im Zusammenhang mit Brustkrebs.

Der Beitrag steht unter der Adresse http://www3.ndr.de/ndrtv_pages_std/0,3147,OID929266,00.html.

[Hier der Text dieser Seite für den Fall, dass der NDR sie nach einiger Zeit wieder entfernt:

Brustkrebs: Knochenmetastasen im Keim ersticken

Trotz aller medizinischen Fortschritte erkrankt jede dritte Frau nach überstandenem Brustkrebs im Laufe ihres Lebens erneut an dem Tumorleiden.

Modell der weiblichen Brust

Münchner Forscher hoffen nun, besonders gefährdete Patientinnen in Zukunft erkennen und ihr Rückfallrisiko senken zu können. Sie suchen in einer Knochenmarkprobe der Patientin nach "schlafenden" Krebszellen, die durch die Chemotherapie nicht abgetötet werden konnten.

Die Patientinnen, die solche Zellen im Knochenmark aufweisen, haben ein höheres Risiko für eine erneute Krebserkrankung und versterben auch mit einer höheren Wahrscheinlichkeit später an Brustkrebs.

Untersuchung der Krebszellen mit dem Mikroskop

Die Münchner Mediziner setzen in diesen Fällen ein Medikament ein, das aus der Osteoporose bekannt ist und mit dem auch große Tumoren im Knochen behandelt werden: Ein so genanntes Bisphosphonat. Bei 14 bisher auf diese Weise behandelten Patientinnen war die Therapie erfolgreich, in ihrem Knochenmark waren ein halbes Jahr nach der Bisphosphonat-Therapie keine Krebszellen mehr nachweisbar.

Bevor diese vielversprechende Therapiestrategie ein fester Bestandteil der Brustkrebsbehandlung werden kann, müssen aber noch weitere wissenschaftliche Untersuchungen folgen.

Ed]

Dies kommentierte Ralf am selben Tag so:

die Behandlung gegen die schlafenden Krebszellen besteht im Verabreichen eines Bisphosphonats, mit ziemlicher Sicherheit wohl Zometa. Es ist natürlich schön, wieder von einer postiven Wirkung der Bisphosphonate zu lesen.

Am Schluss steht dann der obligatorische Satz: "Bevor diese vielversprechende Therapiestrategie ein fester Bestandteil der Brustkrebsbehandlung werden kann, müssen aber noch weitere wissenschaftliche Untersuchungen folgen."

Bis daraus Ergebnisse vorliegen und umgesetzt werden, haben die heutigen BK-Patientinnen nichts mehr davon.

Thom B. fragte am 22.4.2005:

nach meiner prophylaktischen Brustbestrahlung (1 x 10 Gy) am 17.02.05, auf Grund meiner DHB, hat sich unter den Brustwarzen eine Verhärtung gebildet. Ist das eine normale Reaktion der Bestrahlung oder muss ich das untersuchen lassen?

Urologe fs antwortete einen Tag später:

die Verhärtung ist aller Wahrscheinlichkeit nach nur eine entzündliche Reaktion auf die Bestrahlung – trotzdem sollte sich das ein Fachmann anschauen. Ich habe im letzten Jahr drei Männer mit Brustkrebs dabei herausgefischt.

Carola-Elke schrieb am 16.6.2006 zum Thema "Screening beim Brust- und beim Prostatakrebs":

bevor man sich über den Nutzen eines PK- oder BK-Screenings unterhält, sollte man den Begriff des "Screening" erst einmal der Definition nach klären.

Lt. Pschyrembel handelt es sich beim Screening um " einen zeit - und kostengünstigen Suchtest; als epidemiol. Untersuchungsmethode insbesondere zur Erfassung eines klinisch symptomlosen oder prämorbiden Krankheitsstadiums, z.B. Reihenuntersuchungen auf Lungen-TB, Diabetes."

Für mich bedeutet ein einmaliger gemessener Wert oder ein Abbild des momentanen Ist-Zustandes etwas anderes als das Erstellen eines PSA-Histogramms für Risikopatienten, wie Jim Waldenfels es in deinem Beitrag ausführt. Dem würde ich zustimmen, weil man sich auf diesem Weg insgesamt im Vorfeld mit der Krankheit gewissenhaft auseinandersetzen muss - einer wahllosen massenhaften Reihenuntersuchung aller Männer oder Frauen > 40/45 eher nicht. Schon gar nicht, wenn die nötige Aufklärung über die Folgen eines positiven Ergebnisses vor der eigentlichen Untersuchung vernachlässigt wird. Ebenfalls nicht, wenn man eine kurative Therapie medizinisch nicht garantieren kann.

Zum Mammographie-Screening habe ich kein positives Verhältnis, zumal der Nutzen zweifelhaft ist und von mehreren Faktoren beeinflusst wird, die sowohl technischer als auch menschlicher Natur sind. Die Interpretation des Mammographiebefundes sollte sehr geübten Medizinern vorbehalten werden, am besten jenen, die in spezialisierten Zentren arbeiten. Die Brustkrebserkrankung wird in in ihrer ganzen ungetrübten Konsequenz auch durch eine Früherkennung nicht für jede Frau erfolgreich behandelbar, denn derzeit rechnet man bei einem Anteil von 75% aller Diagnosen im Verlauf der Erkrankung mit Knochenmetastasen. Die Medizin hat in den vergangenen 20 Jahren keine allzu großen Fortschritte in der kurativen Therapie erzielt.

Insofern ähnelt sich die Situation der Betroffenen beider Krebserkrankungen stark. Es bleibt eine individuelle Entscheidung eines jeden, ob er im Falle eines Screenings auch daran teilnehmen möchte, denn er muss auch danach stark genug sein, mit der eventuellen Diagnose eigenverantwortlich umzugehen. Was in beiden Fällen fehlt sind Vorsorgeprogramme, für die leider gar keine Daten vorliegen.

http://www.chemie.uni-hamburg.de/igtw/Gesundheit/images/pdf/Radiologe.pdf

Hier ein interessanter Artikel zur Mammographie-Screening Diskussion:

"Darstellung eines möglichen Nutzens durch Mammographiescreening

Ein möglicher Nutzen des Mammographiescreenings wird üblicherweise ohne Angaben der jeweiligen Referenzpopulationen mitgeteilt (sog. Marketingzahlen), z. B. „3500 Todesfälle könnten pro Jahr in Deutschland verhindert werden“ oder „Mammographiescreening vermindert die Brustkrebssterblichkeit um 20–30 %“.

Diese Art der Darstellung führt zu einer irrealen Überschätzung eines möglichen Nutzens des Mammographiescreenings.

In einer Schweizer Umfrage meinten mehr als 40 % der Frauen, dass durch Screening von 1000 50-jährigen Frauen über 10 Jahre 80–100 Brustkrebstodesfälle verhindert werden könnten, tatsächlich sind es wahrscheinlich 0 [29] oder höchstens drei Fälle [6].

Die korrekte Referenzpopulation zur Darstellung eines möglichen Nutzens von Mammographiescreening sind die Frauen, die gescreent werden sollen.

Legt man eine häufig zitierte übersichtsmäßige Auswertung aller vier schwedischen randomisiert-kontrollierten Studien zugrunde [27], stellt sich ein möglicher Nutzen des Screenings wie folgt dar (Tabelle 1):

Durch Mammographiescreening über 10 Jahre hat von 1000 Frauen eine Frau insofern einen Nutzen, als sie in dieser Zeit nicht an Brustkrebs stirbt“.

Soll die Forderung des General Medical Councils nach Mitteilung auch des sog.natürlichen Verlaufs berücksichtigt werden [10],müssten die Ergebnisse folgendermaßen dargestellt werden:

Ohne Mammographiescreening sterben in einem Zeitraum von 10 Jahren 4 von 1000 Frauen an Brustkrebs“.
„Mit Mammographiescreening sterben in einem Zeitraum von 10 Jahren 3 von 1000 Frauen an Brustkrebs“.

Unter Betonung der Frauen, die keinen Nutzen vom Mammographiescreening haben, könnten dieselben Ergebnisse auch folgendermaßen dargestellt werden:

Ohne Mammographiescreening sterben in einem Zeitraum von 10 Jahren 996 von 1000 Frauen nicht an Brustkrebs“.
„Mit Mammographiescreening sterben in einem Zeitraum von 10 Jahren 997 von 1000 Frauen nicht an Brustkrebs“.

Ganz unüblicherweise, jedoch völlig richtig, könnte man dies auch in „Relativprozent“ kommunizieren:

Durch Mammographiescreening nimmt der Anteil der Frauen, die nicht an Brustkrebs sterben, um 0,07 % (7 Zehntausendstel) zu“

Auch folgende Darstellung ist unüblich:

Von 1000 Frauen mit Mammographiescreening über 10 Jahre haben 999 Frauen keinen Nutzen, da sie auch ohne Mammographiescreening nicht an Brustkrebs gestorben wären (996 Frauen) oder weil sie trotzdem an Brustkrebs sterben (drei Frauen)“.

In einer Untersuchung von Matter-Walstra u. Hoffrage mit ausgewählten Frauen aus der Schweiz sank die Bereitschaft, am Mammographiescreening teilzunehmen, von ca. 70 % auf ca. 10 %, nachdem zusätzlich zur Angabe der Brustkrebsmortalität (4 von 1000 Frauen sterben in 10 Jahren an Brustkrebs) die „number needed to screen“ mitgeteilt wurde (Anzahl der Frauen, die über 10 Jahre am Screening teilnehmen müssten, damit in dieser Zeit eine Frau zusätzlich nicht an Brustkrebs stirbt) [20].

Unsicherheit der Ergebnisse

In einer Anfang 2000 im Lancet publizierten Neubewertung der Mammographiestudien kamen Gotzsche u. Olsen zu dem Schluss, dass wegen erheblicher qualitativer Mängel der Untersuchungen ein Nutzen des Mammographiescreenings nicht nachweisbar und unwahrscheinlich ist [12].

In einem aktuellen Cochrance-Review [30] und einer erweiterten Analyse zu den unerwünschten Folgen des Screenings [28, 29] haben Olsen u.Gotzsche ihre früheren Behauptungen weiter wissenschaftlich belegt.

Demnach gibt es keinen Nutzen des Screenings, unerwünschte Wirkungen wären jedoch sicher. Den Frauen muss offengelegt werden, dass es unter den Experten einen Streit um den Nutzen des Mammographiescreenings gibt [21].

Darstellung des Risikos, an Brustkrebs zu erkranken und zu versterben

Üblicherweise ist zu lesen:„Jede 10.Frau trifft es“. Diese Art der Darstellung hat eine massive Überschätzung des Erkrankungsrisikos zur Folge. Tatsächlich gilt „jede 10. Frau trifft es“ nur für jene Frauen, die das 80. Lebensjahr erreichen. Für Frauen, die gerade das 50. Lebensjahr erreicht haben und bisher keine Brustkrebsdiagnose hatten, gilt, dass bei ca. einer von 40 in den nächsten 10 Jahren Brustkrebs diagnostiziert wird, und eine von 122 Frauen stirbt in dieser Zeit an Brustkrebs (Tabelle 2). Auch die Unterlassung einer vergleichenden Darstellung des Risikos, an Brustkrebs oder an anderen Todesursachen zu versterben, hat Auswirkungen auf den Entscheidungsprozess [20].

Für Frauen im Alter zwischen 50 und 60 Jahren gilt, dass pro 1000 Frauen über den Zeitraum der nächsten 10 Jahre etwa 8 an Brustkrebs versterben (einschließlich von Frauen, die im Alter unter 50 Jahren an Brustkrebs erkrankt waren), und ca. 72 versterben an anderen Todesursachen (s.Tabelle5).

Insgesamt ist nur für 3–4 von jeweils 100 Frauen die Todesursache Brustkrebs, 96–97 von jeweils 100 Frauen sterben an anderen Todesursachen (Tabelle 2).

Früherkennung ist keine Vorsorge

Der Trugschluss, Früherkennung wäre Vorsorge, ist in der Bevölkerung weit verbreitet und wird zu Marketingzwecken missbraucht. So wird in der Presse beim Mammographiescreening üblicherweise von Vorsorge gesprochen (Beispiele: Der Skandal um die Vorsorge, Stern 50/2001; Bessere Vorsorge gefordert, TAZ 18. Okt. 2001; Wie viel Brustkrebs-Vorsorge ist vernünftig? FAZ 28. Okt. 2001).

Nach einer Schweizer Umfrage denken 80 % der Frauen, dass sie durch Teilnahme am Mammographiescreening Brustkrebs verhindern oder das Risiko, daran zu erkranken, vermindern können [6]. Beunruhigender Weise lag der Anteil an falschen Antworten gerade in jenem Teil der zum Mammographiescreening durchgeführt worden war, tendenziell noch höher als in der übrigen Schweiz [6].

Früherkennung ist nicht zwangsläufig besser als Späterkennung. Früherkennung von Brustkrebs hat nur dann einen Vorteil, wenn die Behandlung in einem früheren Stadium Tod durch Brustkrebs verhindern kann [25, 33].

Es gibt Faktoren, die fälschlicherweise diesen Eindruck vermitteln können, selbst wenn therapeutische Maßnahmen in einem früheren Stadium von Brustkrebs nicht wirksamer wären als in einem späteren:

Aus diesem Grund kann die Wirksamkeit eines Mammographiescreeningprogramms nur durch randomisiert-kontrollierte Studien belegt werden. Auch jegliche kausale Interpretation von Brustkrebsmortalitätsstatistiken, insbesondere von Subgruppen von Frauen, z. B. jenen, die am Screening teilnehmen, ist aus diesem Grund wissenschaftlich unseriös.

Beruhigung und Beunruhigung durch Mammographiescreening

Das kürzlich gestartete Wiener Mammographiescreeningprogramm wirbt mit dem Slogan „Brustkrebsvorsorge: Die Klügere sieht nach – Mammographie beruhigt“.

Dies ist eine Irreführung.

Die Wahrscheinlichkeit für eine Frau zwischen 50 und 70 Jahren, dass kein Brustkrebs vorliegt, beträgt ca. 99,2 %.

Nimmt sie erstmals an einem Mammographiescreening teil und hat sie einen unauffälligen Befund, beträgt die Wahrscheinlichkeit, dass kein Brustkrebs vorliegt, 99,8 % (Tabelle 3). Es bestünde somit auch ohne Mammographiescreening wenig Grund zur Beunruhigung und nach dem Mammographiescreening kaum mehr Grund zur Beruhigung.

Beunruhigung durch Mammographiescreening erfahren jene Frauen, die sich wegen falsch-positiver Befunde weiteren Untersuchungen zu unterziehen haben und jene Frauen, bei denen die (frühere) Diagnose zu keiner Verbesserung oder zu einer Verschlechterung der Lebensprognose führt.

Falsch-positive und falsch-negative Befunde

Zu einer informierten Entscheidung gehören auch Informationen zur Häufigkeit falsch-positiver und falsch-negativer Ergebnisse bei der Screeninguntersuchung [10].

Die Treffsicherheit der Mammographie als Screeningtest wird von den Frauen erheblich überschätzt.

In einer australischen Studie meinten mehr als 30 % der Frauen, dass die Sensitivität höher wäre als 95 %; 40 % der Frauen forderten eine 100-prozentige Sensitivität der Mammographie, und 45 % der Frauen würden finanzielle Kompensation für nicht erkannte Brustkrebsfälle fordern, auch ohne dass ein Verschulden des Untersuchers vorläge [2].

Aber auch Ärzte haben Probleme mit der Interpretation von Testergebnissen; 80–90 % der Ärzte sind nicht in der Lage abzuschätzen, mit welcher Wahrscheinlichkeit eine Frau mit einem positiven Mammographiebefund tatsächlich Brustkrebs hat [11, 13, 14, 15].

Positive Testergebnisse von Mammographieuntersuchungen sind für viele Ärzte und Frauen gleichbedeutend mit der Diagnose Brustkrebs.

Durch eine Mammographiescreeninguntersuchung kann lediglich die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen (positiv prädiktiver Wert) bzw. Nichtvorliegen (negativ prädiktiver Wert) von Brustkrebs erhöht werden (Tabellen 3 und 4).

Die gegenseitige Bedingung falsch-positiver und falsch-negativer Ergebnisse wird oft nicht berücksichtigt.

Generell gilt, je mehr Fälle von Brustkrebs durch das Screening tatsächlich erkannt werden (hohe Sensitivität), umso mehr falsch-positive Ergebnisse sind auch zu erwarten.

Ein Beispiel hierfür wären Daten aus den USA [19, 26]:

in einer 1. Screeningrunde wurden von je 100 Brustkrebsfällen 90 erkannt (Sensitivität 90%). Von 100 gescreenten Frauen hatten etwa 10 einen verdächtigen (positiven) Befund, aber nur eine von je 10 Frauen mit positivem Befund hatte auch Brustkrebs. Umgekehrt gilt, je weniger falschpositive Ergebnisse, umso mehr Brustkrebsfälle werden beim Screening übersehen (niedrige Sensitivität). Ein Beispiel hierfür ist das Vorgehen des holländischen Nijmegen-Screeningprogramms. Hier erhalten nur 1–2 von je 100 Frauen ein positives Ergebnis und jede 2. dieser Frauen mit positivem Befund hat auch tatsächlich Brustkrebs (positiv prädiktiver Wert 50%). Dadurch sinkt jedoch die Sensitivität des Screenings je nach Altersgruppe und Screeningintervall auf ca. 40–80%; jeder 2.–4. Brustkrebs wird nicht erkannt [31, 32].

Wie viele Frauen beim Screening einen positiven Befund haben, hängt somit entscheidend von der Definiton eines „positiven“ Befundes ab. Durch die zunehmende Anwendung der sog. Hormonersatztherapie in der Meno-/Postmenopause ist mit einer Abnahme der Sensitivität der Mammographie um durchschnittlich 20 % absolut bei Hormonanwenderinnen im Vergleich zu Nichtanwenderinnen zu rechnen [18].

Für das Bremer Screeningprogramm, Frauen im Alter zwischen 50 und 69 Jahren, wurden kürzlich hypothetische Zahlen (Grenzwerte und Zielwerte) zu „falsch-positiven“ und „falschnegativen“ Ergebnissen publiziert [17]. Beispiele für diese Zahlen zum sog. Prävalenzscreening (erstmalige Teilnahme am Screening) für ein Zweijahresscreeningintervall sind in Tabelle 3 zusammengefasst. Demnach werden eine Sensitivität von 80 % und eine Spezifität von 96 % angenommen. Der positiv prädiktive Wert beträgt 12,6 %, d. h. von 100 Frauen mit weiter abklärungsbedürftigem Mammographiebild haben ca. 13 tatsächlich Brustkrebs. Der negativ prädiktive Wert beträgt 99,8%.

Für das Inzidenzscreening (folgende Screeningrunden) im Zweijahresrhythmus werden eine Sensitivität von 66 % und eine Spezifität von 97 % angenommen. Der positiv prädiktive Wert beträgt dann 10,3 % und der negativ prädiktive Wert 99,8 % (Tabelle 4).

Schließlich sollte den Frauen eine Gegenüberstellung des möglichen Nutzens, fehlenden Nutzens, bzw. der Nebenwirkungen gegeben werden. Matter-Walstra u. Hoffrage haben gezeigt, dass dies zu einer deutlich geringeren Bereitschaft führt, am Screening teilzunehmen, als bei alleiniger Darstellung eines möglichen Nutzens [20]. Tabelle 5 zeigt eine solche Darstellung. Die Gegenüberstellung zeigt auch eine Abschätzung der Anzahl von therapeutischen Eingriffen basierend auf bisher publizierten Daten aus randomisierten Studien [29].

Obwohl immer wieder behauptet wird, dass invasive Therapien durch Screening abnähmen, zeigen die wenigen publizierten Ergebnisse eine Zunahme an operativen Eingriffen, einschließlich von Mastektomien u nd von Strahlenbehandlungen [1, 29].

Qualitätskontrolle von Mammographiescreeningzentren durch die Öffentlichkeit

Die Qualität eines Zentrums kann am besten und einfachsten am Ergebnis beurteilt werden. Im Falle des Mammographiescreenings sind dies die Anteile von falsch-negativen und falsch-positiven Befunden. Dazu muss jedes Zentrum für sich in bestimmten Abständen repräsentative Stichproben von untersuchten Frauen evaluieren. Jedes Zentrum, das Mammographiescreeninguntersuchungen durchführt,müsste folgende Fragen beantworten können:

Bereits bei Untersuchung der Frauen könnte hierzu deren Einverständnis zu einer späteren Kontaktaufahme, z. B. nach einem Jahr, eingeholt werden. Nach 12 Monaten wäre lediglich festzustellen, ob eine Brustkrebsdiagnose gestellt wurde oder nicht. Derartige ergebnisorientierte Erhebungen sind auch in Deutschland ohne Schwierigkeiten machbar und in verschiedenen Bereichen der klinischen Medizin Standard [4].

Die Ergebnisse der einzelnen Zentren müssen den Frauen öffentlich zugängig gemacht werden.

Eine Beurteilung der Qualität lediglich durch Abgleich der zu erwartenden positiven Ergebnisse in einzelnen Mammographiebefundungsserien (z. B. bei Befundung von 100 Bildern sind fünf positive Ergebnisse zu erwarten) ist wegen der niedrigen Prävalenz von Brustkrebs nicht möglich [3].

Zusammenfassend muss festgestellt werden, dass es eine ethische Verpflichtung gibt, den Frauen, die zum Screening eingeladen werden sollen, eine umfassende und objektive Information als Grundlage für eine informierte Entscheidung anzubieten. Diese muss die genannten Aspekte der Ergebnisdarstellung in natürlichen Häufigkeiten, der Unsicherheiten und Kontroversen zur Wirksamkeit des Screenings, des zu erwartenden fehlenden Nutzens sowie der unerwünschten Wirkungen beinhalten. Dies gilt gleichermaßen für die vorgeschlagenen Behandlungen im Falle einer Brustkrebsdiagnose im Rahmen des Screeningprogramms."